ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA

Qué se debe saber acerca de los resultados

El resultado es, según la definición de la R.A.E, el efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación. Este concepto, extrapolado al ámbito del profesional sanitario, en donde se analiza la eficacia, efectividad y/o seguridad de una tecnología sanitaria (fármaco, intervención, etc.), implica la evaluación del efecto específico que se puede medir, es decir, de los datos obtenidos a partir de las variables de interés así como los relacionados con los efectos adversos observados. De esta forma, si un estudio analiza la eficacia de un nuevo antibiótico, el resultado debe ofrecer información válida acerca de las características relevantes del uso de dicho fármaco en cuanto a su influencia sobre el estado de salud. Esto, que puede parecer muy simple, presenta cierta complejidad en cuanto a la selección de resultados (efectos y consecuencias) así como a su interpretación.

En primer lugar, habrá que tener en cuenta cuáles son las variables de interés , pues de su cuidadosa elección dependerá la validez de la información finalmente extraída. Así pues, los efectos o consecuencias podrán ser de interés para el médico, para el paciente o para el gestor por lo que las variables de interés en cada caso, diferirán notablemente (Tabla 1), diferenciando así los tipos de resultados en salud.

Consecuencia para el:	Ejemplo de variable de interés	Tipo de resultados de salud
Médico	Erradicación bacteriológica en bronquitis Muertes por evento cardiovascular en HTA Nº de días sin sintomatología asmática Valor del HAMA en depresión	Clínicos
Paciente	Calidad de vida relacionada con la salud	Humanísticos
Gestor	Coste de los fármacos utilizados en diabetes Estancias hospitalarias por exacerbación de la EPOC Ausencias al trabajo por artritis reumatoide	Económicos

Tabla 1.- Resultados de salud en función de las consecuencias y su medición

 

La selección de las variables constituye un ejercicio esencial para conferir validez al estudio. Dichas variables pueden representar sólo una consecuencia coyuntural del hecho que se analiza o bien un hecho definitivo. Obviamente, este último tipo será de mucho mayor interés que el primero, sin embargo, su estimación será más larga y laboriosa. Un ejemplo que clarifica este tema se observa en la hipertensión arterial: la reducción de la presión arterial sistólica o diastólica constituye una consecuencia interesante, pero no es más que un efecto intermedio del fármaco que no asegura la consecución de la consecuencia relevante final, la reducción de la mortalidad cardiovascular. A menos que se haya demostrado que la variable intermedia presenta una relación estrecha con la variable final, no se debería tomar en cuenta como resultado relevante.

Una vez seleccionada la variable de interés, que habrá que definir con exactitud, otro aspecto relevante consiste en definir en qué pacientes se medirá y analizará aquélla, pues la conclusión podría ser muy diferente si se incluyen absolutamente todos los pacientes que han sido aleatoriamente asignados a uno u otro grupo del estudio, lo que constituye el análisis por intención de tratar, o si se mide la variable de interés exclusivamente en los que se ha podido medir, por ejemplo, en los que han finalizado el mismo, siendo éste un análisis por protocolo. Es fácil deducir que, en este último caso, las características que confieren la asignación aleatoria se pierden, reduciéndose entonces la validez.

Un último tema importante, en esta reducidísima revisión, está determinado por la interpretación de los resultados. Los datos de las variables de interés de los grupos de intervención y control han de relacionarse e interpretarse, lo que se realiza mediante el uso de varios conceptos esenciales: riesgo, riesgo relativo (RR), odds ratio (OR), reducción de riesgo absoluto y relativo (RRA y RRR), número necesario a tratar (NNT). De este modo, si el estudio de la eficacia de un antibiótico A en dos grupos de 125 pacientes (intervención y control) ha obtenido un fracaso bacteriológico en 118 y 92 pacientes respectivamente, se podrá interpretar que dicho principio activo presenta una eficacia notable sobre la patología infecciosa de referencia (Tabla 2).

Concepto	Definición e interpretación
Riesgo	Probabilidad de que ocurra un evento: 5,6 y 26,4 por ciento de fracaso en los grupos tratados con A y con control
RR	Relación de probabilidades de evento entre los dos grupos: 0,21 veces menor la probabilidad de fracaso con A que con el control
OR	Cociente de la probabilidad que ocurra o no un evento, entre los dos grupos 0,16 veces menos probable que aparezca un fracaso con A que con el control
RRA	Diferencia de probabilidades de ocurrencia de evento: 20,8 por ciento más de probabilidad de fracaso sin A
RRR	Cociente entre RRA y riesgo en grupo control 78,8 % de reducción del riesgo de fracaso con A
NNT	Inversa de la RRA 5 pacientes es preciso tratar para reducir 1 fracaso terapéutico

Tabla 2.- Interpretación de resultados

 

Como último aspecto a considerar sobre los resultados habidos en un estudio se hace observar que los datos ofrecidos en el mismo se corresponden con las consecuencias halladas se corresponden con las de la muestra analizada, pero no con las de la población. Ello implica que el efecto que se hubiera hallado en la población total se situaría en el intervalo existente entre el valor antes mencionado y un rango de valores que se observarían con mayor probabilidad a medida que se hallan más próximos al mismo. Por este motivo es esencial la estimación del intervalo de confianza al 95 por ciento (IC 95 ), el cual ofrece de una forma más real la magnitud de la consecuencia analizada. En el ejemplo que se ha mostrado, el IC 95 del RR se corresponde con 0,098 y 0,461 indicando que la eficacia del antibiótico A es superior a la obtenida en el grupo control.

Metronidazol más gentamicina en profilaxis antibiótica quirúrgica

En cirugía existe siempre el riesgo de la infección post quirúrgica, motivo por el cual se administra al paciente una asociación antibiótica, con el fin de cubrir el potencial espectro bacteriano causante de infecciones posteriores. La técnica que ha sido habitual consiste en la administración múltiple (AM) de varias dosis de antibióticos, antes y después de la intervención; una metódica más actual recomienda la administración en dosis única (DU) de antibióticos, en los pasos previos a la cirugía.

En el caso de la cirugía colorrectal se ha utilizado frecuentemente la asociación de metronidazol (MZ) y gentamicina (GT), en dosis de 500 y 80 mg respectivamente, en la fase de inducción anestésica y posteriormente cada 8 horas durante 1-3 días después. Una pauta, empleada desde hace pocos años, aconseja el uso de 1.500 y 240 mg en dosis única, en la fase de inducción anestésica. Esta nueva posología tiene como resultado obvio la reducción de costes de los fármacos. Ahora bien, ello no puede ser jamás el objetivo en ninguna situación clínica, a menos que se demuestre como mínimo que los resultados clínicos son equivalentes, en cuyo caso se aseguraría una mayor eficiencia.

Por todo ello, los autores intentan demostrar que la profilaxis de la cirugía colorrectal en DU de MZ más GT presenta una efectividad equivalente a la ofrecida en AM a la vez que se obtiene una reducción en los costes directos. A la vista de estas premisas, el análisis farmacoeconómico correspondiente sería el de minimización de costes, siempre y cuando se evidencien resultados clínicos equivalentes. De este modo, analizan retrospectivamente una cohorte de 978 pacientes quirúrgicos sometidos a la cirugía mencionada entre 1999 y 2003, que recibieron únicamente la pauta de DU; la cohorte de control la forman 414 pacientes igualmente intervenidos entre 1995 y 1997, pero con AM.

La selección de las variables de efectividad clínica estudio incluyó la mortalidad inmediata y las complicaciones infecciosas, las cuales se midieron en todos los pacientes incluídos, constituyendo así los resultados de tipo clínico. Se analizaron asimismo los costes de adquisición, preparación y administración de los fármacos así como el número de estancias hospitalarias, dando lugar a los resultados de tipo económico.

Los resultados clínicos mostraron una diferencia no significativa respecto de la infección postquirúrgica ni de la mortalidad (Tabla 3) indicando así una equivalencia en los resultados más importantes: los de tipo clínico. A partir de esta demostración se puede pasar al análisis de los resultados económicos en el consiguiente análisis de minimización de costes.

	DU		AM
Tipo de evento	Nº eventos (Nº pacientes)	Riesgo	Nº eventos (Nº pacientes)	Riesgo	RR (IC95)	p
Infección	88 (978)	9,0 %	32 (414)	7,7 %	1,16 (0,79;1,72)	0,441
Muerte	28 (978)	2,9 %	17 (414)	4,1 %	0,70 (0,39;1,26)	0,231

Tabla 3

 

El análisis de resultados mostró una reducción significativa de las estancias hospitalarias; cuando dicho resultado se analizó en función de los distintos grupos relacionado por el diagnóstico (GRD) se observaron algunas diferencias significativas entre los tipos 149, 153, 153 y 158 no siendo significativa la diferencia en el resto (Tabla 4). Un análisis multivariante de regresión múltiple estableció asociaciones entre la estancia hospitalaria y las cohortes, indicando que los GRD 146, 148 y 152 así como la edad superior a 65 años implican un mayor peso al valor de la estancia, al presentar las OR de éstos valores superiores a la unidad (11,2; 13,6; 6,2 respectivamente) mientras que los tipos 157 y 158 y la profilaxis en DU, actúan en dirección opuesta (OR: -8,7; -11,4; -1,9 respectivamente). El análisis de costes mostró una pequeña reducción de costes por procedimiento (5,99 euros), estimándose un ahorro anual próximo a los 6.000 euros.

Tabla 4

 

Los autores concluyen que la profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal con MZ más GT en dosis única no varía los resultados clínicos (infección postquirúrgica y mortalidad) ni parte de los económicos (estancia hospitalaria), rediciéndose ligeramente los costes farmacológicos.

Escitalopram en trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un proceso mental de carácter crónico y severo, caracterizado por una preocupación excesiva durante un tiempo superior a los 6 meses, y acompañado de tensión y otra sintomatología somática de ansiedad. En dicha patología, caso de no ser tratada, se observa una muy escasa remisión de síntomas, estimándose una probabilidad de 0,15 al cabo de un año.

El tratamiento a largo plazo del TAG se efectúa en la actualidad con los nuevos antidepresivos, que presentan una mayor efectividad y seguridad que los tricíclicos clásicos. Ello se inició hace unos años con la aprobación del inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS), venlafaxina de liberación retardada (VEN); posteriormente, paroxetina (PAR), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), alcanzó la misma autorización de uso y muy recientemente se ha incorporado un nuevo ISRS, escitalopram (ESC), al tratamiento del TAG.

Las recientes recomendaciones clínicas del manejo del TAG, como las de Fisterra en España o NICE en el Reino Unido, indican que antes de prescribir VEN, se debería estimar la probabilidad de discontinuar el tratamiento en base a sus efectos adversos y mayor coste, respecto de los IRSS. Dado el importante coste que presenta el tratamiento del TAG, por su prevalencia y por el coste de adquisición de los fármacos utilizados, la evaluación farmacoeconómica puede ayudar a establecer criterios de uso atendiendo a un mayor uso racional de los medicamentos.

Por todo ello, los autores analizan la información disponible para estimar el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) del último fármaco aparecido, ESC, respecto de los que previamente se utilizaban, PAR y VEN, en el tratamiento a largo plazo del TAG. Para ello, se desarrolla un modelo de decisión que analiza, desde la perspectiva del sistema nacional de salud de nuestro país y en un horizonte temporal de 32 semanas, la relación comparada de recursos empleados y beneficios obtenidos, en cada una de las 3 estrategias terapéuticas actuales.

Los datos sobre eficacia y seguridad se obtuvieron de una revisión de todos los ensayos clínicos randomizados y controlados que incorporaban los principios activos de referencia en el tratamiento del TAG. El modelo diferenciaba claramente dos fases del tratamiento, a 8 y 32 semanas, acorde con los horizontes temporales analizados en los ensayos clínicos. El beneficio obtenidos por las alternativas se expresó como tasa de remisión (HAMA =), según se indica en el consenso europeo de investigación en TAG.

Los resultados de un análisis probabilístico de coste – efectividad muestran que ESC y PAR dominan a VEN mientras que los primeros se sitúan en un plano de eficiencia similar, al presentar un intervalo de confianza al 95 por ciento por encima y por debajo del 0 (Tabla 5). Se realizan posteriormente varios análisis de sensibilidad, para analizar la variación del resultado final ante diferentes variables, observándose que la tasa de abandonos a corto plazo infiere la mayor variabilidad al análisis.

Tabla 5

 

Los autores concluyen que el tratamiento del TAG con ESC se asocia a una eficacia y eficiencia similar respecto de PAR, soportando por lo tanto la recomendación de tratamiento de primera elección en esta patología, junto con el ISRS, PAR. Por su parte, VEN, debido a una mayor tasa de discontinuación por sus efectos adversos, sería utilizada ante el fracaso de las anteriores.

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Barratt A, Wyer P, Hatala R, McGinn T, Dans A, Keitz S et al . Tips for learners of evidence-based medicine:1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CAMJ . 2004; 171(4): 353-8.

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