ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA

Efectos adversos graves en quimioterapia del cáncer de mama

Se ha definido un efecto adverso grave o serio derivado de fármacos como cualquier evento no esperado producido como resultado del uso de un medicamento y que termina en muerte o incapacidad, que requiere hospitalización o prolongación de la estancia hospitalaria ya existente o es amenazante de la vida. Por diversas causas, este tipo de resultados no parece que sean detectados adecuadamente a lo largo de los ensayos clínicos.

Los autores se proponen evaluar la frecuencia y los costes de diversos efectos adversos serios derivados de la quimioterapia administrada a las mujeres con cáncer de mama, pues dicha patología es la indicación más común de la administración de citostáticos y éstos son los fármacos más propensos de generar efectos adversos serios.

De una base de datos de más de 5 millones de individuos, se seleccionaron mujeres de menos de 64 años que presentaran un nuevo diagnóstico de cáncer de mama, agrupándoles de forma pareada en función de que se les hubiera administrado o no tratamiento quimioterápico. En las dos cohortes se analizó la incidencia de los principales efectos adversos serios (infecciones o fiebre, neutropenia o trombocitopenia, anemia, náuseas, o vómitos o diarrea, deshidratación, malnutrición, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y complicaciones no específicas). Se evaluaron asimismo, los costes sanitarios directos (hospitalizaciones, visitas a urgencias, consultas ambulatorias y prescripciones). Posteriormente se estimaron los odds ratio para los efectos adversos seleccionados, así como su frecuencia y el coste generado por paciente y año como consecuencia de los mismos.

A pesar del agrupamiento pareado, las receptoras de quimioterapia fueron algo más jóvenes que las que no lo recibieron y presentaron una ligera mayor probabilidad de metástasis. Los resultados mostraron que, en los 12 meses posteriores al diagnóstico, cada mes adicional de quimioterapia se asoció con un incremento en la probabilidad de experimentar un efecto adverso serio.

De media, la mitad de las mujeres con cáncer de mama experimentaron al menos una hospitalización o visita a urgencias en el primer año; ahora bien, las que recibieron quimioterapia lo hicieron en el 61 por ciento mientras que las que no, sólo en el 42 por ciento. Además, las pertenecientes al primer grupo presentaron mayor número de hospitalizaciones (1,41 vs 1,25 por persona y año) y con una estancia más larga (5,0 vs 3,8 días). Una media del 10 por ciento de todas las mujeres presentaron la hospitalización por un efecto adverso serio y nuevamente aquellas a quien se administró quimioterapia presentaron una tasa superior (16 vs 5 por ciento). La fiebre o infecciones fueron el efecto serio más habitualmente observado, produciendo el 8,4 por ciento de las hospitalizaciones o visitas a urgencias.

La utilización media de recursos sanitarios fue superior en las que recibieron tratamiento quimioterápico que en las que no lo recibieron; además, aquellas que sufrieron algún efecto adversos serio presentaron un uso incremental de los mismos respecto de quienes no experimentaron efectos serios (Tabla 1).

Tabla 1

Hay varias razones por las cuales las tasas de efectos adversos serios observados en la población general han sido más elevadas que las descritas en los ensayos clínicos, en base al diseño de los mismos (objetivos, poder estadístico, diferentes características, etc.). No obstante, los autores concluyen que la quimioterapia del cáncer de mama puede causar más sufrimiento en los pacientes y una mayor utilización de recursos sanitarios que las que se han estimado previamente en los ensayos clínicos, lo cual es un dato relevante pues es preciso informar al paciente acerca de los riesgos y beneficios que conllevan las diferentes alternativas terapéuticas, para poder decidir más adecuadamente.

Uso único de genéricos

Si bien los sistemas sanitarios de los distintos países pueden estar organizados de formas no homogéneas, y por lo tanto no comparables directamente, sí es cierto que se pueden deducir conclusiones relevantes de determinados aspectos concretos de cada sistema, las cuales sí podrían utilizarse en otros. Por este motivo se trae a colación un estudio que analiza las consecuencias sobre el uso de los fármacos cuando se produce un cambio forzoso en la estrategia habitual de prescripciones.

Después de observar cómo otros estudios han mostrado que un cambio no voluntario de fármacos con marca a genéricos puede disminuir el uso de los mismos con las subsecuentes consecuencias, los autores evalúan qué consecuencias trae el cambio forzoso a un plan de prestación farmacéutica que abarca exclusivamente a genéricos, dejando sin cobertura a los fármacos con marca comercial, los cuales deben ser abonados íntegramente.

El estudio ajusta los resultados por características de los pacientes (según ingresos y estado de salud) para estimar qué clase de individuos pueden verse más afectados, evalúan además la carga financiera que supone a los pacientes y estiman finalmente el grado de no continuación con los tratamientos prescritos.

Al inicio del estudio, los pacientes utilizan una media de 12,2 fármacos, de los cuales el 48% eran genéricos (del resto, un 7% eran marcas que no tenían equivalente genérico) Los resultados ofrecen un gasto inicial medio en fármacos superior a los 2.400 dólares anuales y un gasto de bolsillo de 865 dólares al año por paciente. Tras el cambio forzoso del plan de prestaciones farmacéuticas, se produce un mayor cambio de fármacos con marca a genéricos pero también una reducción superior de la utilización de medicamentos debido a problemas del coste de los mismos (Tabla 2).

Tabla 2

Un posterior análisis de regresión logística multivariante puso de evidencia que el grupo de pacientes asociados con un mayor riesgo de una reducción en el uso de los medicamentos fueron los de menor edad (el riesgo estimado aumentaba el 9 por ciento cada 10 años menos de edad) y menores ingresos (aumento de un 2 por ciento del riesgo por cada disminución de 10.000 dólares anuales de ingresos).

Un resultado de enorme relevancia lo constituyen las clases terapéuticas que con mayor medida están afectadas por la reducción de la utilización de los fármacos. Entre los de mayor impacto se hallan aquellos prescritos para el tratamiento de dislipemias, úlcera, dolor o inflamación, asma o enfisema, alergias, depresión, ACVA, infecciones, hipertensión y osteoporosis.

Los autores concluyen que si bien este tipo de medidas puede contribuir a una reducción del gasto inicial en medicamentos, conlleva a una reducción en el cumplimiento y adherencia a los tratamientos prescritos, debido a problemas económicos, lo cual (aunque no es medido por los investigadores) puede afectar significativamente a los resultados de salud de los individuos, lo que puede suponer un aumento notable de los costes sanitarios debidos a las complicaciones ulteriores.

La salud, como se ha repetido en muchas ocasiones, no puede ser contemplada de forma parcelada sino que su análisis debe realizarse siempre desde una perspectiva global, teniendo en cuenta que acciones realizadas en las fases iniciales de los procesos, si bien pueden mejorar los resultados iniciales, pueden repercutir notablemente en las fases intermedias y finales.

Cumplimiento y eficiencia con los antirretrovirales

La distribución de fármacos antirretrovirales a los portadores del VIH que precisen tratamiento es una muy importante política sanitaria que obtiene una reducción de la mortalidad, de las estancias hospitalarias y de la incidencia de infecciones oportunísticas. No obstante, para la consecución de estos resultados, se hace imprescindible un alto grado de cumplimiento terapéutico.

Por los motivos expuestos, los autores comparan la utilización de recursos sanitarios y la eficiencia que presenta el tratamiento antirretroviral en función del grado de cumplimiento terapéutico, para la población de dos servicios públicos de salud en Brasil, a los que se da gratuitamente el tratamiento para cada mes. La medida de la efectividad se sitúa como la probabilidad de obtener una respuesta satisfactoria, considerándose ésta a la que conlleva un número de linfocitos TCD4+ superior a 200 cél/mm3, no haya sufrido hospitalización durante el estudio y no se le haya diagnosticado algún criterio de Sida.

La perspectiva fue la del agente financiador del sistema de salud, por lo que se consideraron los costes directos únicamente (fármacos, procedimientos diagnósticos y analíticos, y estancias hospitalarias). Los resultados clínicos fueron similares en los grupos con y sin cumplimiento terapéutico adecuado (definido como un mínimo del 95%). Sin embargo, la utilización de servicios sanitarios difirió entre los dos grupos de forma significativa (Tabla 3)

Tabla 3

El ratio coste – efectividad incremental (ICER) fue mejor en el grupo de los que presentaron buen cumplimiento terapéutico, a pesar de que obviamente, el coste directo fue superior en éstos. La adhesión al tratamiento y el uso de inhibidotes de la proteasa explicaron dicho aumento; por otra parte, el estado asintomático inicial y la adherencia al tratamiento explicaban la mayor probabilidad de obtener una respuesta favorable final

Los autores concluyen que la iniciativa del sistema de salud para distribuir gratuitamente los medicamentos antirretrovirales, si bien obtienen unos favorables resultados en salud, suponen un gran esfuerzo social, con costes crecientes, lo cual debe ser acompañado de una mayor racionalidad en el uso de estos fármacos, además de un seguimiento adecuado y un soporte para incrementar la adhesión al tratamiento y conseguir así una mayor efectividad.

Esto que ocurre con los antirretrovirales se puede extrapolar al conjunto de los tratamientos para patologías crónicas, los cuales son también dispensados de forma gratuita o mediante la aportación de un correspondiente copago, por lo que también suponen una carga social importante en cualquier sociedad. La mayor racionalidad en su utilización y el seguimiento adecuado de los mismos obtendrá, no sólo incrementar la eficiencia de éstos, sino aumentar significativamente su efectividad clínica.

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