ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA

Coste–efectividad de un programa de intervención farmacéutica en depresión

La depresión es una patología con gran prevalencia en la sociedad moderna, habiéndose estimado que hasta el 6,9 por ciento de la población europea la presentaba; no es de extrañar entonces que constituya la segunda causa de discapacidad en los próximos años, en términos de años de vida ajustados por discapacidad. Los antidepresivos se han mostrado útiles en el manejo de la depresión, pero no obstante, el paciente abandona en una proporción importante, que alcanza hasta la tercera parte, en los primeros meses de tratamiento, lo que implica un descenso importante de la efectividad de aquellos.

A la vista de lo expuesto, un factor decisivo para el control del paciente lo supone el hecho que el paciente cumpla adecuadamente el tratamiento prescrito, para lo cual, la participación del farmacéutico puede suponer la solución buscada. Por ello, los autores evalúan los costes y la efectividad obtenida de una intervención farmacéutica implementada para mejorar la adherencia a los antidepresivos y reducir la sintomatología depresiva.

19 farmacias participaron en el estudio, reclutando pacientes para analizar una intervención en un ensayo aleatorizado y controlado de un programa de educación y asesoramiento. El estudio consideró dos grupos: uno de intervención, el cual tuvo tres contacto con los pacientes, informándoles acerca del correcto uso de los antidepresivos, además se les entregó un video y material escrito sobre los fármacos y la enfermedad; el grupo control fue manejado mediante el cuidado usualmente realizado. En ambos grupos se controló la adherencia al tratamiento (mediante dispositivos electrónicos) y se evalúo la variación de los síntomas de la patología (mediante la lista de comprobación de síntomas Hopkins –SCL).

El análisis farmacoeconómico se efectuó desde una perspectiva social, incorporando costes directos (sanitarios y no sanitarios) e indirectos. El horizonte temporal fue de 6 meses. El estudio de tamaño de muestra indicó que serían necesarios 75 pacientes por grupo para detectar una diferencia del 13 por ciento en el cumplimiento medio. Dado que el análisis se efectuó exclusivamente sobre los pacientes que completaron el estudio, sólo 40 y 48 de los grupos de intervención y control respectivamente, fueron evaluados.

La respuesta principal fue la adherencia media a los 6 meses. A continuación se estimó el ratio coste efectividad incremental (RCEI), evaluando la incertidumbre asociada con las variables y las asunciones utilizadas. Los resultados indicaron que la adherencia media no varió de forma significativa entre los dos grupos, ni tampoco se observó diferencia estadística con la mejora de la sintomatología, mediante el SCL. Respecto de los costes, no se apreciaron diferencias, ni en los costes de tipo directo ni en los de tipo indirecto (Tabla 1).

El análisis de la incertidumbre muestra en el plano coste – efectividad, que no habiendo diferencias significativas de costes ni de efectos, el ratio estimado abarca todos los cuadrantes del plano, confirmándose esto en la curva de aceptabilidad. No obstante, el escaso tamaño de la muestra analizada es responsable ne gran medida del pequeño poder estadístico.

	Grupo Intervención	Grupo Control	Diferencia (IC95)
Costes directos	726	711	15 (-194; 197)
Costes indirectos	2.551	2.249	300 (-1.800; 2.267)
Costes totales	3.275	2.961	315 (-1.703; 2.606)
Adherencia media	88%	86%	2% (-5,6; 9,8)
SCL	3,1	2,9	-0,15 (-0,54; 0,23)
RCEI (€ por 1% mejoría en adherencia)	149
RCEI (€ por 1,0 mejoría en SCL)	2.550

Tabla 1

Los autores concluyen que la intervención farmacéutica para el manejo de los antidepresivos en este tipo de pacientes no ha mostrado diferencias significativas en cuanto a resultados de costes y de efectividad. Ello, además del pequeño tamaño, puede ser explicado por la implementación de una intervención excesivamente débil (realizada así de forma voluntaria para facilitar su implementación). La intensificación de la misma, así como su evaluación en una muestra mayor, es probable que confirmasen la tendencia positiva observada en este estudio.

El copago influye en el cumplimiento con hipolipemiantes

El incremento del coste de los medicamentos hace que en muchos ámbitos se instauren políticas conducentes a la contención de dicho gasto. Una de ellas, utilizada con asiduidad es la de compartir en alguna medida el coste del fármaco, habitualmente denominado copago. Por lo expuesto, una medida simplista ha consistido en el incremento del copago asumido por el paciente. Ahora bien, si bien esta medida se traduce en un menor gasto para el agente financiador, ello puede afectar negativamente mediante una respuesta, no excesivamente inesperada, que reduzca el cumplimiento por parte del paciente.

Una idea que establecen los autores consiste en unir la cuantía del copago al beneficio terapéutico esperado, reduciendo aquél para aquellos que puedan experimentar un gran beneficio y viceversa. Los tratamientos con fármacos hipolipemiantes presentan una dificultad debida a su cronicidad, pero además se ha observado una relación dosis – respuesta de forma que un bajo cumplimiento afectaría significativamente el resultado, aumentando la morbimortalidad cardiovascular.

Por lo expuesto, el presente estudio analiza el resultado obtenido a través de una variación en el copago en función del grado de riesgo del paciente (relacionado con el beneficio esperado). A partir de una muestra obtenida de más de 100 seguros de salud durante 1997-2002 que agrupa a más de 60.000 pacientes se investiga la relación entre cumplimiento (medido como una tasa de posesión de la medicación) y el nivel de copago del paciente. Igualmente se analiza la relación que pueda haber entre cumplimiento y utilización de recursos sanitarios directos como ingresos hospitalarios y visitas a Urgencias.

Una vez clasificados los pacientes en 3 grupos en función de su riesgo cardiovascular, alto, medio y bajo, se estudian en un modelo matemático los resultados que se obtendrían en dos escenarios posibles. El primero eliminaría el copago en los pacientes de alto y medio riesgo, aumentando el de los de bajo riesgo, mientras que el segundo escenario también eliminaría el copago en los pacientes de alto y medio riesgo pero mantendría el copago medio actual en los de bajo riesgo.

Los resultados obtenidos mostraron primeramente que existía una correlación inversa entre copago medio de cada seguro y cumplimiento medio de sus pacientes, hasta el punto que por cada aumento en 10 $ en el copago, el cumplimiento medio se reducía en un 5 por ciento. Además se observó también una relación inversa entre cumplimiento y uso de recursos hospitalarios. No obstante, ello no se cumplió en todos los grupos de riesgo de la misma forma. Cuando se estimó el comportamiento ante los dos escenarios mencionados con anterioridad, los grupos de alto y medio riesgo obtuvieron un mayor impacto que los de bajo riesgo (Tabla 2).

		Escenario 1		Escenario 2
	Caso base	Estimado	Diferencia	Estimado	Diferencia
Copago ($) •  Alto riesgo •  Medio riesgo •  Bajo riesgo	10 10 10	0 0 22		0 0 10
Cumplimiento •  Alto riesgo •  Medio riesgo •  Bajo riesgo	62 59 52	71 69 44	+9 +9 -8	71 68 52	+9 +9 0
Gasto farmacéutico (mill $)	4.340	4.370	+30	4.826	+486
Hospitalizaciones •  Alto riesgo •  Medio riesgo •  Bajo riesgo	1.350.096 597.070 465.190	1.297.189 559.734 475.596	- 52.907 - 37.336 +10.406	1.297.189 559.734 465.190	- 52.907 - 37.336 0

Tabla 2

Los autores concluyen que la reducción del copago en pacientes que se hallan en alto riesgo puede mejorar el cumplimiento terapéutico y reducir de esta forma el uso de otros recursos sanitarios más costosos. Ya se ha comentado en alguna vez en esta sección que las medidas de tipo exclusivamente economicista pueden afectar negativamente a los resultados en salud. Pero además pueden repercutir también de forma negativa en los resultados económicos. Hemos visto en otras ocasiones que el aumento del copago puede reducir el cumplimiento, incrementando el consumo de otros recursos sanitarios. El presente estudio estima que la reducción de dicho copago puede tener implicaciones positivas sobre los resultados en salud, además de mejorar asimismo los resultados en salud.

Influencia de los medicamentos genéricos en los estudios farmacoeconómicos

Los medicamentos genéricos son entidades químicas terapéuticamente equivalentes a sus correspondientes especialidades con marca. Si bien en un principio, en EE.UU. debían demostrar su seguridad y eficacia, a partir de 1984, cuando aparece la llamada Acta Waxman-Hatch , sólo precisan demostrar su bioequivalencia para su posterior registro. Es a partir de esta fecha que estas nuevas especialidades comienzan a proliferar el mercado farmacéutico pasando de una cuota de mercado del 19 por ciento en 1984 al 50 por ciento en 2001.

Los medicamentos genéricos entran en el mercado con un precio aproximado del 60 por ciento de su marca correspondiente, y si bien su precio aumenta hasta llegar al 40 por ciento al cabo de los 2 años de su aparición, su bajo coste las hace atractivas para implementar diversas políticas de contención de gasto como sustitución obligatoria, primera elección terapéutica, base para diseño de precios de referencia, etc. Por ello son considerados como el comparador estándar en los análisis farmacoeconómicos de las nuevas moléculas que aparecen.

Ahora bien, debido a la reducción sustancial en el coste de los genéricos, los medicamentos con marca reducen asimismo su precio cuando aparecen aquellas. Todo ello origina fuentes de incertidumbre en lo modelos económicos realizados previamente por lo que los autores estiman que debiera ser tenido en consideración la posterior aparición de genéricos y la reducción simultánea de los costes de adquisición, pues de otra manera se infraestimaría el ratio coste – efectividad (ICER) calculado, provocando una desviación a favor del nuevo medicamento.

La demostración de la hipótesis presentada se efectúa mediante un ejemplo en donde se analizan dos tratamientos, nuevo y viejo, teniendo en cuenta la aparición del genérico a corto plazo, correspondiente al viejo, que provocará la reducción del coste éste. Si el coste inicial de los medicamentos es de 53 y 40 $ y la efectividad incremental es de 0,05 AVAC el ICER resultante ofrece un valor adecuado, inferior a 30.000 $/AVAC.

Una vez que el genérico hace su entrada, es de esperar que el medicamento viejo reduzca su coste, por lo que el ejemplo analiza los estimados con reducciones de hasta el 50 por ciento sobre el precio original; este movimiento implica que el ICER correspondiente aumente notablemente, sobrepasando los umbrales tomados como referencias nacionales e internacionales (Tabla 3).

Precio medicamento viejo	Coste incremental	Efectividad incremental	ICER ($/AVAC)
Caso base: 40	1.482	0,05	29.640
36	2.356	0,05	47.120
32	3.210	0,05	64.200
28	4.074	0,05	81.480
24	4.938	0,05	98.760
20	5.802	0,05	116.040

Tabla 3

La solución probabilística del problema, mediante curvas de aceptabilidad de coste – efectividad, muestra que con una disposición social a pagar de 50.000 $/AVAC, la probabilidad de que el nuevo tratamiento sea aceptado en base a su eficiencia es del 58 por ciento, pero una vez que comenzara a reducirse el coste del antiguo, dicha aceptabilidad se reduce al 52 y 25 por ciento para unos precios de 36 y 20 $ respectivamente. Obviamente, si se reduce la disponibilidad a pagar, la probabilidad de aceptación sería menor aún, alcanzando tan sólo un 13 por ciento para un precio de 20 $ y una disposición a pagar de 30.000 $/AVAC.

Los autores concluyen que no incorporar el efecto de la entrada de un medicamento genérico en un futuro infraestimará el ratio coste–efectividad incremental ofreciendo decisiones desviadas a favor de los nuevos medicamentos. Como se puede observar, los análisis farmacoeconómicos, y la farmacoeconomía en general, no es una disciplina sencilla consistente en cuantificar unos costes sino que exige un estudio más profundo de la realidad, pudiendo así ofrecer elementos de juicio valiosos para la posterior toma de decisiones.

Bosmans J, Brook O, van Hout H, de Bruijne M, Nieuwenhuyse H, Bouter L et al . Cost effectiveness of a pharmacy-based coaching programme to improve adherence to antidepressants. Pharmacoeconomics . 2007; 25(1): 25-37.

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