ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA

Fármacos inmunomoduladores en el tratamiento de la esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una patología inflamatoria crónica y desmielinizante , que afecta al sistema nervioso central. Se observa principalmente en mujeres jóvenes y afecta aproximadamente a 55 personas de cada 100.000 de la población. El principal problema es una discapacidad progresiva del individuo que puede acabar imposibilitándole para una vida normal.

Los inmunomoduladores se han utilizado últimamente en el tratamiento de la EM, con el objetivo de reducir la tasa de relapsos y tratar de endentecer el progreso de la enfermedad. Como en muchas ocasiones, nos encontramos con fármacos de elevado coste que exige un análisis riguroso con el fin de evaluar la eficiencia de los mismos, una vez que han demostrado su efectividad. Un paso inicial en este tipo de estudios consiste en el análisis de costes de la patología concreta, efectuado desde la perspectiva social, la cual ofrece una visión real del tema al que nos enfrentamos.

La visión, excesivamente simplista, que tienen los gestores de ámbito económico en los temas de la salud contempla al fármaco como el elemento fuertemente perturbador de los presupuestos sanitarios, concluyendo entonces que se hace indispensable una reducción del llamado gasto farmacéutico. Sin embargo, no se observa en esa actuación el análisis de los resultados de salud obtenido a partir de la utilización de recursos empleados, lo que origina que se desconozca absolutamente la eficiencia o su falta de los medicamentos utilizados, disponiendo información exclusiva del gasto habido, y generalmente sólo en aquellos.

Los autores evalúan el coste a la sociedad de la EM en una subpoblación extraída de la Unidad de ES del Hospital de Bellvitge, en Barcelona. La gran importancia de este estudio radica en la estimación de utilización de recursos en función del grado de discapacidad, medido por el valor de la EDSS ( Expanded Disability Status Scale ).

La perspectiva social permite incorporar todos los costes que realmente afectan a una patología. Si bien es cierto que los tratamientos inmunomoduladores presentan un alto coste, no lo es menos el hecho que es preciso utilizar muchos más recursos sanitarios y no sanitarios en el manejo de esta patología. Algunos serán pagados directamente por el Sistema de Salud, financiado obviamente por la sociedad, y otros lo serán por otros organismos, igualmente financiados por la sociedad o incluso directamente por ella.

Los resultados (Tabla 1) permiten observar como existen dos determinantes de coste directo en el manejo de la EM: los inmunomoduladores y el cuidado informal del paciente afectado. Respecto de los costes indirectos, el originado por reducción de la productividad a largo plazo, constituye el factor principal.

Como se observa, el coste directo está constituido esencialmente por los fármacos cuando el grado de discapacidad es bajo, pero a partir de un valor de EDSS de 6, el cuidado informal supera progresivamente al del fármaco, a medida que aumenta la discapacidad. En los países mediterráneos, en donde la cultura tradicional hace que sean principalmente las hijas quienes se encarguen del cuidado del sujeto afectado, abandonando en muchas ocasiones su trabajo (y consiguientemente, su salario), a diferencia de los países centrales y nórdicos, en donde se dispone más fácilmente de establecimientos sanitarios especializados (y muy costosos) para este tipo de individuos, hace que las estimaciones de costes de patologías degenerativas sean muy inferiores en nuestra zona que en otras europeas o americanas. Obviamente, no es menos costosa en nuestro país la EM. Sí es cierto, sin embargo, que una gran proporción del coste queda asumida exclusivamente por la familia, quedando entonces la percepción de carestía del fármaco.

Tabla 1

Los autores concluyen que el coste anual medio por paciente desde la perspectiva social es de 24.272 euros, pero que aumentan a medida que lo hace la discapacidad, desde 14.327 euros en EDSS 0 a 52.841 euros con EDSS >7,5. De esta forma, el coste del tratamiento inmunomodulador de 8.377 euros de valor medio, oscila entre el 47,36 y el 7,85 por ciento del coste total de la EM, perfilándose una idea interesante: el nuevo inmunomodulador tendría que retrasar la progresión de la discapacidad para ser eficiente y no solamente efectivo.

Utilización de fármacos antidiabéticos y depresión

La diabetes fue la sexta causa de muerte en EE.UU. en 2002, con una prevalencia de más de 18 millones de los cuales 5 están sin diagnosticar. La patología aumenta rápida y progresivamente, de modo que desde 1990 a 2000 se han incrementado los casos en un 50 por ciento, lo que origina unos costes muy importantes, de 132.000 millones de dólares en 2002. Simplemente, continuando con esta tendencia en 2020 se situarán próximos a los 200.000 millones de dólares anuales.

Cuando existe un diagnóstico de diabetes mellitus (DM), una complicación frecuentemente observada es la neuropatía diabética (ND), afectando a la mitad de los diabéticos al cabo de 15 ó más años. Por otra parte, los trastornos nerviosos, como la depresión (D), se observan con una frecuencia superior en DM que en otros individuos.

En base a estas premisas, los autores analizaron cuál sería el impacto económico de las complicaciones físicas de la DM, como ND, o mentales, como la D. Para ello estudiaron si habría diferencias entre las características demográficas, la utilización de fármacos y el coste sanitario de dichos subgrupos. La muestra fue de más de 55.000 pacientes de la base de datos PharMetrics Patient-Centric Database , de Indianápolis.

Los resultados mostraron que el subgrupo de ND presentaba una edad media superior a los otros (51 vs 47 y 47 años); además, el sexo estaba igualmente representado en DM y ND mientras que en D había predominio de mujeres (63%). La utilización de fármacos difirió entre los tres subgrupos analizados: los antidepresivos fueron más utilizados entre los de ND y D, al igual que ocurrió con anticonvulsivantes y analgésicos antiinflamatorios.

Un resultado importante lo supuso que no sólo hubo diferencias entre el uso de los fármacos mencionados sino que la utilización de antidiabéticos fue diferente entre los subgrupos: las sulfonilureas se utilizaron con mayor frecuencia en D y ND que en DM y lo mismo ocurrió en biguanidinas, tiazolidinodionas e insulina lispro. Estos hechos se tradujeron en un mayor coste sanitario total y farmacéutico en los subgrupos ND y D sobre DM. Asimismo, los pacientes del subgrupo DM tuvieron un coste sanitario derivado de la diabetes muy inferior al de ND e inferior al de D.

Tabla 2

Los autores concluyen que hay diferencias relevantes en la prevalencia de comorbidades en los pacientes afectados de diabetes mellitus y que también se presentan diferencias en cuanto a la utilización de fármacos, de modo que la asociación de otras patologías concomitantes con la diabetes mellitus afecta muy notablemente al uso cualitativo y cuantitativo de los medicamentos.

El presente estudio indica unos puntos esenciales que pueden ser tenidos muy en cuenta en el trabajo cotidiano del farmacéutico comunitario. El paciente diabético afectado de otros procesos, principalmente depresión, presenta alteraciones importantes que repercuten directamente en un adecuado control de su patología de base. Téngase en cuenta que el coste de los fármacos fue superior en el subgrupo con procesos comórbidos, y no sólo a nivel global, sino en los fármacos exclusivamente antidiabéticos. El diabético es un paciente central en el ejercicio de la AF pero aún lo debería ser más aquél que presenta patologías comórbidas asociadas.

Influencia de la anemia en la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye una causa mayor de morbimortalidad, habiéndose constatado más de 10 millones de personas que la sufren en EE.UU. El hábito tabáquico, que contribuye en su génesis, hace que las previsiones futuras estimen un aumento en su prevalencia, lo cual agravará el estatus funcional y la calidad de vida de estas personas, así como precisarán una gran cantidad de recursos sanitarios (en EE.UU. se han estimado en 37.000 millones de dólares al año).

La anemia es una patología que se halla frecuentemente en individuos con enfermedades crónicas, constituyéndose como un factor de riesgo de mortalidad, además de precisar de un incremento significativo de la utilización de recursos sanitarios, ya elevados en este tipo de patologías. Por este motivo, los autores analizan el impacto que tiene la anemia sobre la morbilidad, mortalidad y costes del cuidado de la EPOC.

Para evaluar las variables descritas se toman datos de pacientes con EPOC con y sin anemia de la base de datos de Medicare 5% (muestra del 5 por ciento de los pacientes del Medicare, principalmente mayores de 65 años y otros menores con ciertas patologías discapacitantes). Se determinan de ese modo la utilización de diferentes grupos de recursos sanitarios (cuidado ambulatorio, hospitalario, domiciliario, medicamentos, etc), así como los costes incurridos y la mortalidad asociada.

De 132.424 pacientes con diagnóstico de EPOC, el 21 por ciento de los mismos padecía anemia concomitante; éstos presentaron una edad media superior (con una mayor proporción de pacientes en el subgrupo de mayores de 75 años) y una proporción mayor de mujeres que los que no presentaban anemia. Los datos acerca de la utilización de recursos sanitarios mostraron que inicialmente ya presentaban un mayor uso así como una mayor presencia de procesos comórbidos.

Los resultados observados indican que los pagos anuales realizados por Medicare fueron mayores para aquellos que padecían anemia, además de la EPOC; del mismo modo, la utilización de recursos sanitarios también fue superior (Tabla 3). Cuando se utilizó la regresión lineal para ajustar en función de las diferentes características basales de severidad de la enfermedad y uso previo de recursos sanitarios, el incremento anual por paciente de los cargos asociados a la anemia en pacientes con EPOC fue de 8.881 dólares, si bien los cargos específicos para la anemia no contribuyeron directamente a esta diferencia.

Tabla 3

Respecto de la otra variable analizada, la mortalidad, se observó que la anemia incrementaba en dos veces la tasa, pasando de 133 muertes por mil personas-años en el EPOC sin anemia a 262 muertes por mil personas-años, si no había anemia asociada. Este riesgo incrementado fue superior en los más jóvenes que en los más mayores, presentando una OR para mortalidad en los primeros de 2,07 mientras que fue sólo de 1,42 en los últimos.

Resulta interesante comprobar, una vez más, que los recursos sanitarios más empleados, y por lo tanto los costes asociados, no se corresponden con los fármacos. Las consultas médicas ambulatorias y las hospitalizaciones son utilizadas con mayor profusión que los fármacos, de modo que la tasa anual de consultas médicas fue del 3,76 y 3,12 en pacientes de EPOC con y sin anemia, mientras que la de fármacos fue de 0,41 y 0,66 respectivamente. La oportunidad para el farmacéutico no radica, obviamente, en reducir el coste del tratamiento farmacológico sino de colaborar estrechamente para controlar mejor al paciente con EPOC que presenta anemia simultáneamente. El mayor control de éstos repercutirá primariamente en una mejor calidad de vida y una menor morbilidad y mortalidad. Finalmente, todo ello implicará secundariamente, una reducción de los costes.

Los autores concluyen que la anemia es un proceso comórbido habitualmente asociado a la EPOC, lo cual se asocia con un incremento de costes y de utilización de recursos sanitarios, así como en una disminución de la supervivencia.

Casado V, Martínez-Yélamos S, Martínez-Yélamos A, Carmona O, Alonso L, Romero L et a l. Direct and indirect costs of Multiple Sclerosis in Baix Llobregat ( Catalonia , Spain ), according to disability. BMC Health Serv Res . 2006; 6: 143.

Le T, Able S, Lage M . Resource use among patients with diabetes, diabetic neuropathy, or diabetes with depression. Cost Eff Resour Alloc .2006; 4: 18 .

Halpern MT, Zilberberg M, Schmier J, Lau E, Shorr A . Anemia, cost and mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Cost Eff Resour Alloc .2006; 4: 17.