Antibióticos en la exacerbación de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología caracterizada por una limitación crónica y progresiva del flujo aéreo, de carácter no reversible. Las exacerbaciones de dicha patología se asocian con el incremento en el volumen o la purulencia del esputo o empeoramiento de la disnea. Los pacientes que sufren estas exacerbaciones pueden precisar un ingreso en el hospital; por otra parte, se asocian con una elevada morbimortalidad, reducida calidad de vida y un incremento de los costes sanitarios.

Las recomendaciones para el manejo de las exacerbaciones de la EPOC indican glucocorticoides orales o intravenosos, además de broncodilatadores; los antibióticos son efectivos cuando la disnea empeora y el esputo aumenta en volumen y/o purulencia. Los autores analizan el impacto clínico y económico del tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC en Bélgica, con particular interés en la terapia antibiótica.

Los datos acerca del manejo en atención primaria son extraídos de los datos de un panel de 500 médicos. Respecto del manejo hospitalario, se analizaron retrospectivamente los datos de 267 pacientes con la patología de referencia. Se tomaron valores acerca de la mortalidad y la frecuencia anual de exacerbaciones tratadas en el hospital, así como datos del volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV 1 ).

Los costes analizados fueron únicamente los de tipo sanitario directo asociados al tratamiento de la exacerbación, comprendiendo el de los fármacos, estancias hospitalarias, pruebas analíticas y procedimientos diagnósticos. La perspectiva del estudio fue la de la sociedad, por lo que no se incluyeron costes específicos del paciente, como transporte o pérdida de productividad.

Un aspecto considerado importante fue la evaluación de la calidad de vida, llevado a cabo mediante un instrumento específico, el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) que estudia cuatro dimensiones: disnea, fatiga, función emocional y control de la enfermedad. Cuanto mayor sea la puntuación obtenida, mayor será la calidad de vida percibida por el paciente.

A nivel ambulatorio, se observó que el número de dosis diarias definidas por mil habitantes y día (DDDHD) se había incrementado de 3,19 a 3,86 en el período 2001-05. Los cambios principales se manifestaron en el grupo de tetraciclinas, que bajó de 0,77 a 0,39 DDDHD, a expensas del aumento de penicilinas de amplio espectro, que aumentaron de 0,92 a 1,55 DDDHD, y fluoroquinonas, que lo hicieron de 0,17 a 0,39 DDDHD.

A nivel hospitalario, los 267 pacientes sufrieron 522 exacerbaciones, generando una frecuencia mediana anual de 0,4 por paciente (rango: 0,20-4,15). En cuanto a medida de la calidad de vida asociada con la exacerbación, ofreció un valor de 74 siendo el máximo posible de 140. La estancia hospitalaria tuvo una duración media de 10 días y la mediana del coste por exacerbación superó los cinco mil euros (Tabla 1).

Tabla 1

El determinante principal del coste derivó de la estancia hospitalaria, correspondiendo a los fármacos, tan sólo un 5 por ciento del coste total. No obstante, se analizó la asociación entre costes y utilización de fluoroquinonas, en base al mayor coste de adquisición de éstas; sin embargo, a pesar que dicho coste fue superior con esta clase de fármacos, la diferencia fue significativa exclusivamente en el apartado correspondiente a test de laboratorio y diagnóstico.

Los autores concluyen que hay una tendencia hacia el uso de penicilinas de amplio espectro y fluoroquinonas y un descenso en el de tetraciclinas y macrólidos en el tratamiento de la exacerbación de la EPOC; la calidad de vida se reduce en estas complicaciones, y el coste global es soportado principalmente por las estancias hospitalarias producidas y no por el correspondiente a los fármacos empleados, por costosos que sean a nivel individual.

Eficacia y eficiencia de los ácidos grasos omega-3 poliinsaturados

Es conocido que la patología cardiovascular es la causa principal de morbimortalidad en Europa, con unos 4 millones de muertes anuales. En el Reino Unido se registran las mayores tasas de mortalidad tras un infarto agudo de miocardio (IAM), por lo que su sistema de salud se ha propuesto atajar este grave problema de salud mediante programas de prevención primaria y secundaria. Respecto de esta última, se ha propugnado una combinación de cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.

El estudio GISSI-P fue diseñado para demostrar el beneficio del consumo de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (?-3 AGPI) y vitamina E tras un IAM. Los resultados de este estudio mostraron que tras 3,5 años de su ingesta, se reducían las muertes por cualquier causa, y los IAM y ACVA no fatales. Estos ácidos tienen una actividad limitada sobre la reducción del colesterol, pero parece que estabilizan eléctricamente al miocardio y presentan un efecto antiarrítmico, reduciendo así el riesgo de muerte súbita. Por ello, la American Heart Association recomienda el consumo de 1 g/día de ?-3 AGPI en personas con coronariopatías.

El elevado coste de este producto ha dirigido a los autores a efectuar un análisis coste – utilidad del tratamiento con ?-3 AGPI en postinfartados en el Reino Unido, con el fin de evaluar su eficiencia. Para ello diseñaron un modelo de supervivencia de los primeros 42 meses de una cohorte de pacientes que había sufrido un IAM, a partir de los datos del GISSI-P. A continuación, extrapolaron el resultado hasta el fin de al vida a partir de un estudio de más de 15.000 postinfartados en Canadá.

Con estos datos se diseñó un modelo de Markov que simulaba la evolución de una cohorte de mil pacientes tratados con el fármaco de referencia, tras sufrir el primer IAM, asumiendo que el beneficio obtenido por aquél no sobrepasaba de su administración de 4 años. De esta forma se estimaron los años de vida y los AVAC ganados, así como las muertes evitadas.

La perspectiva del estudio fue la del sistema de salud. Por ello, los costes considerados fueron los de los tratamientos de los IAM y ACVA y sus mantenimientos; igualmente se tuvieron en cuenta los de los fármacos utilizados. Los resultados obtenidos en el modelo muestran unos ratios más favorables cuando el horizonte temporal es el de toda la vida que cuando se trata de los 4 primeros años (Tabla 2).

Tabla 2

El ratio coste – efectividad incremental (ICER) queda por debajo del umbral establecido por el NICE de 20-30.000 £/AVAC, mostrando así una eficiencia comparable a otros tratamientos existentes en la actualidad. Los análisis de sensibilidad de tipo determinístico y probabilístico no modificaron la robustez de los resultados obtenidos

Los autores concluyen que la utilización de ?-3 AGPI, como tratamiento estándar preventivo en el paciente postinfartado, parece presentar una eficacia y una eficiencia adecuadas para su utilización habitual

Recursos sanitarios empleados en la EPOC

Con una prevalencia global del 9,3 por mil en hombres y 6,3 por mil en mujeres, la EPOC constituye un serio problema de salud, agravado por las exacerbaciones que se producen periódicamente. Pero hay que tener en cuenta que los pacientes con esta patología tienen un riesgo incrementado de cardiopatías, coronariopatías, cáncer de pulmón y otros procesos respiratorios, de modo que cualquier estudio que no tenga en cuenta estas comorbidades, infravalorará la repercusión de la EPOC.

Por estos motivos, los autores analizan la utilización de recursos sanitarios atribuible a EPOC en la población danesa en 2002, abarcando los procesos relacionados con el descrito, por estar estrechamente asociados con éste.

Para ello, estudian a todos los pacientes con diagnóstico de EPOC, identificados en el Danish Patient Registry y el Health Care Reimbursement Scheme Registry , que contienen la información precisa. De este modo, todos los individuos mayores de 40 años, con diagnóstico J42-J44, según la clasificación ICD 10 y que tuvieron una admisión hospitalaria o un contacto con el sistema de salud en 2002, fueron incluidos al estudio. Por otra parte, se creó un grupo control, de características similares, pero sin diagnóstico de EPOC.

Se identificaron 66.107 personas con el diagnóstico buscado, de las cuales el 52 por ciento habían ingresado en un hospital, si bien sólo el 18 por ciento tuvo EPOC como diagnóstico primario, y el 70 por ciento habían acudido a una consulta médica.

Los resultados muestran una morbilidad incrementada en aquellos que padecen EPOC sobre la muestra similar exenta de tal patología (Tabla 3). Así, estos pacientes ingresan en el hospital con una frecuencia de 3-4 veces superior a la población de referencia. Además, el número de días en cama es notablemente superior a la del grupo control.

Tabla 3

Hay que destacar que, del total de ingresos en la población con EPOC, tan sólo la cuarta parte tuvo esta enfermedad como causa principal, siendo el resto debido a otros procesos respiratorios (13%), tumores (7%) y patología cardiovascular (16%) principalmente. No obstante, los ingresos hospitalarios supusieron más del 95 por ciento de la utilización global de recursos sanitarios atribuible a EPOC.

Los autores concluyen que la EPOC supone una enorme carga al sistema de salud, con un coste atribuible en 2002 en Dinamarca de 1.900 millones de coronas danesas (256 millones de euros). Esta cifra supone el 6 por ciento del coste sanitario total anual en la población de más de 40 años, generado principalmente por una frecuencia 4 veces mayor de ingresos hospitalarios y 12 veces mayor en consultas médicas. El estudio no contempló los costes del tratamiento farmacológico, lo cual redujo la carga atribuible.

A la vista de estos datos, el sistema de salud, en donde el farmacéutico se halla totalmente inmerso, debe involucrarse al máximo para mejorar los resultados de salud de los pacientes con EPOC. Las exacerbaciones del mismo suponen un factor de riesgo muy importante para la disminución de calidad de vida de estos pacientes, así como para un incremento en consultas e ingresos hospitalarios. La adecuada intervención farmacéutica puede colaborar a mejorar la vida de este tipo de pacientes.

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