Eficiencia de escitalopram en depresión mayor grave

Uno de los grandes problemas de salud de la sociedad moderna lo constituyen las enfermedades del sistema nervioso, hasta el punto que las previsiones a medio plazo sitúan a la depresión como la segunda causa en años de vida con discapacidad. La reducción en la calidad de vida unida a la elevada prevalencia de esta patología conlleva una gran carga social derivada de los costes tanto directos como indirectos. Ello ha sido el motor de búsqueda de nuevos antidepresivos que obviasen los numerosos problemas de los medicamentos clásicamente utilizados.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen hoy día el tratamiento electivo en la depresión. Escitalopram (ESC), uno de los últimos incorporados a este grupo, es el enantiómero S de citalopram (CIT) y ha demostrado buena efectividad en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor; además, los ensayos clínicos efectuados parecen indicar que ESC presenta un inicio de respuesta terapéutica más rápido de CIT, lo cual sería una ventaja terapéutica. Como es ya habitual, su coste es ligeramente superior al de su predecesor por lo que es imprescindible una análisis farmacoeconómico que determine su ubicación en la práctica cotidiana.

Los autores han efectuado un análisis coste – efectividad de ESC en el tratamiento de la depresión mayor grave, respecto del racémico CIT. El estudio se ha llevado a cabo adaptándose a las características del sistema de salud de España mediante un árbol de decisión que trata de incorporar fielmente el manejo habitual de esta patología en nuestro país.

El modelo parte de una cohorte de mil pacientes con depresión grave (con una puntuación = 30 en la escala MADRS ) que son evaluados en un período de 6 meses, adoptando la perspectiva del sistema de salud. Los datos de eficacia a 8 semanas se toman de un ensayo clínico randomizado que comparó ambos fármacos en pacientes con trastorno depresivo mayor observando que la tasa de respuesta a este tiempo era de 76 y 61 por ciento para ESC y CIT respectivamente.

Los resultados obtenidos en el modelo muestran un coste sanitario directo para la cohorte analizada que es ligeramente superior con ESC si bien se observa igualmente un sensible aumento de la efectividad (Tabla 1).

Tabla 1

El análisis de sensibilidad univariante realizado evaluó la robustez del modelo variando las tasas de eficacia, remisiones espontáneas, tasa de intento de suicidio o cumplimiento terapéutico indicando que la tasa de remisión espontánea, de abandonos terapéuticos y de eficacia mostraron mayor sensibilidad al resultado. Existen no obstante, unas limitaciones del estudio que merman la validez del modelo, debiendo efectuarse estudios posteriores a la luz de nuevos datos. Así, la información de la eficacia proviene únicamente de un ensayo con 280 pacientes, por lo que posteriormente se realizó un análisis determinista que no incorporaba elementos de incertidumbre asociados con las variables; un análisis de tipo probabilístico podría haber ofrecido una visión más amplia. La duración del ensayo clínico marca igualmente el horizonte temporal del modelo, aunque se precisaría de horizontes mucho más amplios para determinar más exactamente la efectividad del tratamiento.

Los autores concluyen que el modelo evaluado sostiene la hipótesis que ESC puede presentar una ventaja en la eficiencia terapéutica sobre CIT. El fármaco analizado entra en una clase de principios activos que no goza de buena reputación en la terapéutica: los enantiómeros posteriores a los racémicos. En muchas ocasiones se observa que la eficacia y efectividad son idénticas en ambos grupos diferenciándose tan sólo por un mayor coste de adquisición. Sólo si se demuestra una ventaja farmacológica, como una mayor actividad, una disminución de la toxicidad, etc., el enantiómero justifica su existencia. En el caso analizado, ESC parece poseer una mayor rapidez de inicio de acción sobre CIT, lo cual supone una mejoría en el manejo de estos pacientes. La adición de buenos datos sobre su eficiencia pueden justificar entonces su utilización.

Paclitaxel adicionado al stent en intervención coronaria percutánea

La complicación principal, observada en un 20-40 por ciento de las intervenciones coronarias percutáneas, está constituida por estenosis coronarias posteriores, que obligan habitualmente a repetir el procedimiento o en algunos casos, a intervenir quirúrgicamente. La adición de ciertos fármacos, como sirolimus o paclitaxel, a los stents instalados parece disminuir la tasa de reintervenciones posteriores mejorando la eficacia del proceso.

Dado que el coste de los stents adicionados de fármacos es superior al de aquellos que no poseen fármaco alguno, se ha instado a la realización de un análisis farmacoeconómico con el fin de evaluar si la sustitución de los stents clásicos por los nuevos adicionados de paclitaxel conllevaría una mayor eficiencia a la par que una efectividad aumentada. Para ello, los autores evalúan dicha sustitución mediante un análisis coste – efectividad llevado a cabo en un modelo de decisión diseñado para mimetizar la práctica actual.

Los valores incorporados al modelo se han tomado del estudio TAXUS-IV que analizó 1.314 pacientes con lesiones coronarias únicas ubicados en 73 centros de EE.UU; en la población analizada, una cuarta parte era diabética lo que confería un riesgo aumentado. El análisis se llevó a cabo desde la perspectiva del hospital y para el ámbito de nuestro país, con un horizonte temporal de 1 y 2 años; el análisis de subgrupos incluyó el de los pacientes de alto riesgo. Tanto en la población general como en la de alto riesgo se estimaron los costes del procedimiento con y sin paclitaxel, así como el ratio coste – efectividad incremental (RCEI); posteriormente se efectuó un análisis de impacto presupuestario.

Los resultados muestran un coste inicial superior con el stent que contiene el fármaco que con el clásico; ahora bien, la reducción de reestenosis coronarias debida al uso de los primeros hace que el coste del tratamiento global sea sólo ligeramente mayor al cabo de 12 y 24 meses. Cuando se analiza el subgrupo de pacientes con alto riesgo, los resultados incluso se invierten (Tabla 2).

Tabla 2

El coste por cada revascularización repetida evitada se reduce en la población general cuando se analiza el horizonte mayor de 24 meses que cuando se efectúa dicho análisis en el corto plazo de los 12 meses, dado que la probabilidad de revascularización repetida se reduce proporcionalmente; en el caso de los pacientes de alto riesgo, el coste originado con el stent con fármaco es ligeramente inferior y su efectividad es sensiblemente superior de modo que se manifiesta como una alternativa dominante.

El análisis de sensibilidad muestra que la proporción de revascularizaciones y los costes de los dos tipos de stent provocan una gran variación en el RCEI por lo que hubiera sido deseable que se hubiera efectuado un análisis de la incertidumbre, dada la sensibilidad observada en estas variables. Los resultados mostrados no se pueden tomar cono fijos y determinantes de los resultados finales pues, como se indica en el estudio, estas variables (tasa de revascularización y precios de los stent) pueden variar en la práctica diaria.

Los autores concluyen que el stent liberador de paclitaxel puede considerarse una intervención eficiente, especialmente en pacientes con alto riesgo, dado que el diferencial de precio existente entre los dos tipos de stent puede ser compensado con la reducción en las revascularizaciones. Sin embargo, sería preciso evaluar este nuevo procedimiento tomando en consideración la incertidumbre existente.

Cuándo comenzar con ácido acetilsalicílico y/o estatinas en prevención primaria

Acido Acetilsalicílico o estatinas han evidenciado un efecto beneficioso en la prevención primaria de eventos coronarios, mostrando una reducción del riesgo relativo independiente y relativamente constante del riesgo inicial, mientras que el riesgo absoluto sí es proporcional a dicho valor inicial. Por ello, diversas recomendaciones indican la utilización de ácido acetilsalicílico y/o estatinas en prevención primaria en hombres con riesgo aumentado.

La utilización de las terapias indicadas origina entonces un beneficio adicional que no es uniforme , sino que depende del riesgo cardiovascular de la persona, mientras que incrementa de igual forma el coste en todos los individuos; por otra parte, la administración de los fármacos mencionados no está exenta de efectos adversos serios pudiéndose observar un ligero riesgo de hemorragias gastrointestinales en usuarios de aspirina o de miopatía en los de estatinas.

La cuestión está entonces en la estimación de un umbral que muestre a partir de qué valor de riesgo cardiovascular estaría justificada la utilización de uno o los dos medicamentos preventivos; los autores efectúan un análisis coste – utilidad, desde la perspectiva del sistema de salud, que examine el uso de ácido acetilsalicílico, de estatina, de ambos o de ninguno, en hombres con diferentes niveles de riesgo inicial.

Para ello se diseña un modelo de Markov en el que se analiza el comportamiento de una cohorte de hombres sin historia previa de eventos cardiovasculares, con una edad inicial de 45 años y riesgos estimados entre 2,5 y 25 %; el horizonte temporal se sitúa en toda la vida activa de la cohorte.

Los costes incluidos en el análisis se corresponden con los de los fármacos, así como los correspondientes al tratamiento de los diferentes eventos acontecidos, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular agudo (hemorrágico o no) y angina de pecho. Los resultados obtenidos muestran un hecho muchas veces repetido: el beneficio obtenido es directamente proporcional al riesgo existente. Comparado con no tratar, la adición de aspirina en varones con un riesgo del 7,5 por ciento produce un ligero aumento de la efectividad con un coste inferior; la adición simultánea de estatina incrementa tanto la efectividad como el coste, obteniéndose un ratio coste – utilidad incremental (RCUI) ligeramente superior a los 50.000 $/AVAC. A medida que se incrementa el riesgo inicial de la cohorte, la diferencia en costes es mayor en el caso de ácido acetilsalicílico y el RCUI es inferior, cuando se añaden estatinas (Tabla 3).

Tabla 3

El análisis de sensibilidad univariante realizado muestra que la edad de inicio de la cohorte no presenta una influencia apreciable en el resultado final; sin embargo, el coste de la estatina sí influye notablemente, el RCUI es menor de los valores habitualmente utilizados como límites (50.000 $/AVAC) con un coste anual inferior a 632 $. La tasa de hemorragia gastrointestinal es otra variable sensible: para un riesgo del 7,5 %, aspirina es más efectiva que la opción de no tratar, sólo si el riesgo anual de hemorragia es menor del 4,9 %. Una cosa similar se observa con el riesgo de ACVA hemorrágico: únicamente si éste es menor de 45 por 100.000, aspirina sería más efectiva. Un dato curioso es la gran sensibilidad a la falta de utilidad por el hecho de tener que tomar comprimidos todos los días: si baja de 1 a un valor menor de 0,9975, el tratamiento con aspirina sería menos efectivo.

En definitiva, el uso inicial de aspirina durante 10 años puede resultar en una mayor efectividad y un menor coste que la estrategia de no tratamiento, en función del riesgo inicial de la persona. Por ello, los autores concluyen que este estudio soporta la recomendación de la utilización diaria de aspirina en varones de edad media que presenten un riesgo cardiovascular igual o superior a 7,5 por ciento. Dado que, con menores niveles de riesgo la efectividad de aspirina está en función del riesgo de ACVA hemorrágico, la efectividad de su uso preventivo implica menor efectividad y mayor coste por lo que los autores concluyen igualmente que no debería ser utilizada de forma rutinaria en varones con riesgo igual o inferior al 5 por ciento.

El presente estudio es una interesante aplicación de la evaluación farmacoeconómica de los tratamientos farmacológicos en el análisis de subgrupos. De esta forma, se puede determinar cómo una misma estrategia terapéutica puede ser de aplicación en un tipo de pacientes y no recomendarse en otro. Como siempre, el análisis detallado y conjunto de la utilización de recursos sanitarios así como de los resultados obtenidos, constituye la única forma de valorar adecuadamente cualquier intervención.

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