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ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍAÁngel Sanz Granda / (Email: asanzgranda@jazzfree.com) / URL: http://www.efaeco.8m.net |
¿Sirven los precios de referencia terapéuticos para contener el gasto?Los precios de referencia terapéuticos constituyen un método con el que las administraciones sanitarias pretenden contener el gasto farmacéutico. Consisten en rembolsar como máximo, para cualquiera de los principios activos de un grupo terapéutico, la cantidad asignada para el principio de referencia, de modo que el paciente puede elegir por pagar la diferencia o cambiar a dicho principio activo referenciado, evitando el incremento en el copago. Se diferencia del precio de referencia que tenemos en nuestro país, y en muchos más, en que éste afecta exclusivamente a un solo principio activo mientras que el terapéutico lo hace sobre todo el grupo. Se justifica el mencionado método cuando se ha probado un efecto de clase terapéutica y no existe diferencia en eficacia, seguridad, perfil de interacciones e indicaciones para los principios activos de un grupo terapéutico concreto. Holanda, Colombia Británica (Canadá) y Australia han puesto en marcha este sistema, sumándose al mismo Hungría. En este último país se había implementado previamente el sistema habitual de precios de referencia. Sin embargo, el gasto farmacéutico, como porcentaje del PIB, fue mayor que en los países desarrollados (1,96 vs 1,38%); igualmente resultó alto respecto del gasto sanitario público (25,2 vs 15,1 %). Por ello, se recomendó que se reformara el sistema de copago de los fármacos, aunque un incremento significativo del mismo no fue considerado una opción políticamente aceptable. En septiembre de 2003, el sistema de salud de Hungría introdujo un sistema de precios de referencia terapéuticos en algunos grupos, incluyéndose las estatinas en dicho sistema. Dicho método se basó en el precio de un grupo representativo que presentaba los menores costes por DDD (dosis diaria definida) de cada principio activo. Los fármacos incluidos en el grupo con precio menor o igual al de referencia se rembolsaban al 90 por ciento del precio de referencia; a los de mayor precio se rembolsaba sólo el 90 por ciento del precio establecido. Los autores analizaron los eventos acontecidos desde agosto de 2003, mes anterior a la introducción de los precios de referencia terapéuticos, hasta marzo de 2004, calculando el impacto del sistema sobre los precios, el nivel de reembolso, de copago y número de DDD. La introducción del sistema mencionado llegó pareja a otras. Los cambios en el nivel de rembolso redujeron la tasa de copago, facilitando el acceso a las estatinas, lo que resultó en un incremento del número de DDS por unidad de prescripción. Además, la entrada de especialidades genéricas produjo una erosión en los precios de simvastatina. Un resultado alcanzado fue la reducción de precio de los productos originales como consecuencia de los precios de referencia de genéricos; sin embargo, aquellos que no tenían genéricos como competencia, no bajaron su precio. Como resultado de la estimación del precio rembolsado por DDD, las dosis mayores de las estatinas fueron más económicas que las dosis menores (p. ej. 0,37 vs 0,74 € para simvastatina de 40 y 10 mg respectivamente); el copago de las dosis mayores fue menor que el de las menores (p. ej. 5,0 vs 13,8 € para comprimidos de 40 y 10 mg respectivamente). De esta forma, los pacientes cambiaron de dosis bajas a altas y el número de DDD por prescripción aumentó el 45 % (de 1,14 a 1,65 DDD por unidad de prescripción). El coste medio se redujo sólo un 3,1 % a pesar de la erosión en precios de la simvastatina, debido al crecimiento en DDD por prescripción que neutralizó dicha reducción. . En cuanto al nivel de rembolso, dado que ésta cambió del 70 al 90 %, resultó en un valor medio del 80,5 %. En cuanto a las cuotas de mercado se observó que, como el crecimiento de DDD se produjo principalmente mediante los productos patentados (atorvastatina y fluvastatina), la cuota de éstos no varió apenas. La simvastatina genérica creció un 20,4 % a costa del descenso de la simvastatina original. Las ventas totales de estatinas entre febrero y agosto de 2003 fueron de 2.809 millones de euros mientras que entre septiembre de 2003 y marzo de 2004 fueron de 3.553 millones de euros, representando un crecimiento del 26,5 %. Los resultados desagregados se muestran en la Tabla 1. Como consecuencia de todo ello, en abril de 2004, la administración sanitaria húngara recortó un 15 por ciento el precio de todos los fármacos y el sistema de precios de referencia terapéuticos se extendió con métodos modificados. Tabla 1
Los autores concluyen que la introducción de los precios de referencia terapéuticos en varios grupos farmacológicos tuvo un limitado impacto sobre el crecimiento nominal del gasto farmacéutico. Mientras que los precios de referencia genéricos pueden generar ahorros significativos, los de referencia terapéuticos ofrecen diferentes resultados en los distintos grupos farmacológicos; además, los ahorros obtenidos a corto plazo no se mantienen en el largo plazo. Coste de los fármacos en mercados no reguladosEn muchos países, el medicamento está mucho menos regulado que como se sitúa en nuestro país, dejando por ejemplo, que sea el mercado quien efectúa el control de los precios, con la pretensión de que la libre competencia fije un resultado final que, a priori se podría pensar, sería más bajo que en otro mercado en donde dicho precio está fijado por la Administración Sanitaria. El mercado farmacéutico estadounidense plantea libertad de precios, de modo que el mismo fármaco puede ser adquirido en diferentes farmacias, con diferentes precios. A su vez, tampoco existe un sistema de salud como el nuestro, sino que sólo ciertos colectivos poseen un sistema más o menos parecido; habiendo además diferentes planes de seguros, el coste final para el paciente de los fármacos puede sufrir oscilaciones. Para estudiar la variación en el coste al paciente, los editores de la revista Community Oncology solicitaron a los autores que se analizara dicha variable en siete fármacos contra el cáncer y en tres ámbitos geográficos distintos. Los resultados obtenidos muestran diferencias muy relevantes en función del plan de seguro analizado y del lugar de adquisición, hallándose diferencias incluso superiores a los 4.500 US$ (Erlotinib: menor precio en Pórtland, 1.334 US$ vs mayor precio en Virginia Beach, 5.867 US$). Las diferencias observadas se incrementan considerablemente cuando la comparación se hace entre fármacos que pueden estar o no incluidos en los formularios de los diferentes planes de seguros. De esta forma, el menor precio de sunitibib en planes que lo tienen incluido en su formulario es de 7.131 US$, en Pórtland, mientras que el mayor precio observado en aquellos planes que no lo tienen incluido, es de 90.013 US$, con una diferencia entre ambos extremos superior a los 80.000 US$. La comparación no se puede efectuar simplemente con los costes mencionados puesto que la pertenencia o no a un formulario, así como la diferente estructura de cada plan, no lo hace posible. Por dicho motivo he realizado un sencillo análisis comparando el coste de un fármaco al azar, losartán 50 mg 28 compr, para la especialidad con marca y los genéricos correspondientes. El mismo análisis se ha efectuado para el mismo principio activo en las farmacias del estado de Nueva York (ajustado a 28 comprimidos; 1 US$: 0,77446 €) hallando que su precio es notablemente superior que en España y que el rango de precios es muy superior en dicho estado estadounidense (Tabla 2). Tabla 2
Los autores concluyen que el sistema de EE.UU. puede producir muy grandes desviaciones en el coste al paciente para los mismos fármacos en función de su inscripción en uno u otro plan y la inclusión o no del fármaco en los formularios correspondientes. Esto podría llevar a pensar que la existencia de precios libres y las diferentes tácticas de las empresas para fijar el coste del producto al paciente podrían repercutir en un descenso de precios que favoreciera al mismo. Sin embargo, el análisis de un fármaco al azar (si bien no puede generalizarse a partir de un solo principio activo) ofrece un coste significativamente inferior en un mercado farmacéutico fuertemente regulado, como el nuestro, respecto de uno libre, como el estadounidense. Costes en el paciente diabético hipertensoEs sabido que los individuos que padecen diabetes mellitus consumen una cantidad considerable de recursos sanitarios; una cosa similar, si bien es menor, ocurre con los afectados de hipertensión arterial. Pero resulta un hecho bastante prevalente que el paciente diabético sea hipertenso de forma simultánea. Desde la perspectiva epidemiológica, se ha comprobado esta situación en el 66-71 % de los casos con diabetes. Por el motivo expuesto, se considera que el consumo de recursos que origina esta entidad pluripatológica, debe ser aún mayor, por lo que los autores analizan este hecho en su país, México. En base a la gran diferencia en costes entre dicho país y el nuestro, se remarcará el consumo de unidades de recursos y no el coste de las mismas. Para estimar dicho coste se analizaron los recursos sanitarios utilizados por 172 pacientes diabéticos con hipertensión, en 7 unidades de medicina familiar de Querétaro (México). En dicha estimación se evaluaron tanto los costes fijos (materiales, físicos, humanos, etc.) como los variables (consultas médicas, pruebas de laboratorio o diagnósticas). La muestra mostró que el 58,7 por ciento de los individuos presentaba una glucemia superior a 140 mg/dL, que el 42,4 por ciento tenía una PAD mayor de 85 mmHg y que el 52,9 por ciento tuviera un IMC superior a 30 kg/m2. Los resultados (Tabla 3) indican que el principal consumo de recursos sanitarios se corresponde con las consultas médicas, que presentó una media anual de 11,36 siendo el control de la diabetes – hipertensión, el motivo principal. Las pruebas de laboratorio y diagnóstico se efectuaron con una media de 13,17 ( ± 5,47), debidas en su inmensa mayoría a la determinación de glucosa . Un consumo de recursos similar (en unidades monetarias) se observó con otros servicios de primer nivel de asistencia. Tabla 3
El coste relevante lo constituye el de la consulta de medicina familiar más el de laboratorio (fundamentalmente análisis de glucosa en sangre y orina), que representaron el 85 por ciento del total. Sin embargo, a pesar de la considerable importancia de los aspectos nutricionales y de ejercicio, los departamentos relacionados con ello presentaron un bajo nivel de uso. Por otra parte, el estudio pone de manifiesto que más de la mitad de los pacientes no se hallaban controlados según las recomendaciones internacionales al respecto. Los autores concluyen que el coste del paciente diabético e hipertenso se centra en la consulta de medicina familiar y en el laboratorio. No obstante, relacionando el nivel de recursos sanitarios utilizados con el resultado obtenido, estimado por el grado de control, se puede colegir que el coste no se ha relacionado de manera eficiente con el resultado. De nada sirve gastar más o menos en recursos sanitarios de ningún género si los resultados son escasos. Un coste reducido, si no consigue un resultado adecuado, pasa a ser un coste muy considerable. La adecuación de los costes a los presupuestos establecidos no conlleva asociado el cumplimiento de los objetivos en salud que debieran marcarse. Sólo la estimación, tanto de costes como de resultados en salud puede permitir una evaluación adecuada de cómo se invierten nuestros recursos en salud.
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