ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA

Qué se debe saber acerca de los costes en farmacoeconomía

Cualquiera que sea el tipo de análisis farmacoeconómico al que nos enfrentamos, nos hallaremos siempre ante la comparación de los costes incurridos en cada una de las alternativas que se evalúen en dicho análisis. Es pues éste, un planteamiento general que se precisa conocer y entender en toda su extensión. Para ello, en este número se tratará de responder algunas de las cuestiones básicas que podemos encontrar habitualmente .

La primera cuestión relevante es qué se entiende por coste . En un planteamiento sencillo del tema, podemos considerar como tal todo aquello que puede suponer un sacrificio para el que incurre en él. Así es fácil comprender que el coste no tiene sólo una consideración económica aunque siempre podamos transformarlo en unidades monetarias. En esencia, consiste en el sacrificio que supone la utilización de unos recursos que a partir de ese momento no pueden ser empleados en otro fin. De esta manera, la adquisición de un fármaco mediante la utilización de unos recursos económicos implica la imposibilidad de disponer de otro; o simplemente que el tiempo que un profesional de la salud emplea en controlar un medicamento en un individuo hace que no pueda dedicarlo a otras tareas profesionales; o que el efecto negativo que sobre la calidad de vida de un paciente presenta un efecto adverso se traduce en no poder disponer del bienestar que presentaba previamente.

COSTE es el sacrificio, de beneficios no obtenidos, realizado en la obtención de un producto o servicio

GASTO es la cantidad de recursos empleados en la adquisición de un producto o servicio

PRECIO es el valor en que se estima lo que hay que pagar por un producto o servicio

Tabla 1.- Diferencias entre los conceptos de coste, gasto y precio

Esta disquisición nos lleva de la mano a considerar que lo importante no es el gasto originado sino su coste (Tabla 1), pues existen recursos que se utilizarán y cuyos precios no representan su valor real, es decir, supondrían un gasto muy pequeño o incluso nulo, mientras que su coste es muy elevado, como por ejemplo el tiempo dedicado por los cuidadotes informales de los pacientes con demencia senil. Entonces, la segunda cuestión esencial es qué tipos de costes existen . Michael Drummond , uno de los principales expertos mundiales en el tema que nos ocupa, indica que hay tres tipos fundamentales de costes (Tabla 2), los cuales deberían ser incluidos en cualquier análisis farmacoeconómico, a menos que se pueda justificar la irrelevancia en el resultado final de algunos de ellos. Como regla general hemos de indicar que en una evaluación será preciso incorporar todos aquellos costes que sean relevantes para la consecución del resultado de salud analizado.

Al sector sanitario	Los correspondientes a la puesta en marcha de una estrategia terapéutica. Pueden ser: •  variables: incluyendo los de adquisición, preparación y monitorización del fármaco, resolución de efectos adversos, tratamientos antes fracaso, procedimientos diagnósticos y analíticos, consultas a profesionales sanitarios, estancias hospitalarias, etc. •  fijos: a diferencia de los variables, no son dependientes de la carga asistencial
Al paciente y familia	Los correspondientes al copago de los fármacos prescritos, tiempos de desplazamientos, reducciones de productividad laboral; también comprenden los intangibles, aquellos debidos al sufrimiento del paciente (si bien éstos son de muy difícil inclusión)
A otros sectores	Los que involucran a otros sectores sociales, como asistencia social, ayuda domiciliaria, etc

Tabla 2.- Tipos de costes incorporados en análisis farmacoeconómico

Una tercera cuestión consistiría en qué costes se incluyen en el análisis y cuáles no. La respuesta pasa por la definición previa de la perspectiva del estudio, esto es, el punto de vista desde el cual se efectúa el mismo. Recordando que el coste es el sacrificio impuesto por la obtención de algo, en función de dicha perspectiva, algunos conceptos serán o no costes. Así, si la perspectiva es la más amplia, la de la sociedad, ya que ésta hace frente, de una u otra forma, a todos los gastos, cualquier adquisición de un bien o servicio constituirá un coste para ella. Sin embargo, si el punto de vista se restringe, por ejemplo al del sistema de salud, las obtención de cualquier producto o servicio cuyo desembolsado sea realizado por otros, como el paciente mismo, no constituirán coste para dicho sistema de salud, por lo que sólo se incorporarían los llamados costes sanitarios directos, es decir, aquellos que sí suponen un sacrificio para el sistema pues no podrá destinar dichos recursos a otras cosas.

Finalmente, la última cuestión principal se centra en cuál es el valor a lo largo del tiempo de un mismo producto o servicio. Es decir, el coste del mismo permanece o no invariable según pasen los años. Simplemente con la lógica se puede responder en principio: el horizonte temporal del análisis influirá decisivamente en esta cuestión. Cualquiera de nosotros preferiría, puesto que le supondría un menor sacrificio, pagar un bien dentro de 5 años que en el momento actual. Por el contrario, cualquiera elegiría tener un beneficio hoy mismo que dentro de cinco años, ya que supondría mayor sacrificio el hecho de esperar un valor positivo. En base a este razonamiento, la obtención de cualquier bien o servicio sufrirá una depreciación con el tiempo, llamada tasa de descuento, siendo mayor dicha depreciación a medida que el tiempo aumenta.

Opciones de tratamiento en otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es una patología que, si bien es leve y con buen pronóstico, infiere una gran cantidad de recursos sanitarios de toda índole; así se ha estimado un coste anual de 2.980 millones de dólares en EE.UU. en 1995. Habitualmente se trata con antibióticos, sin embargo su uso está cuestionado en niños a partir de los 6 meses. Ello es debido a que su remisión espontánea se cifra en un 81 por ciento mientras que el tratamiento antibiótico aumenta sólo en 12 puntos porcentuales dicha tasa y acorta el curso de la OMA solamente en un día, en uno de cada 8 niños. Además, las complicaciones supurativas, como mastoiditis aguda, son raras y el amplio uso de los antibióticos contribuye a aumentar la resistencia bacteriana.

Existen nuevas opciones de manejo de la patología, que han sido evaluadas recientemente, como la espera activa o la prescripción retardada. En la primera se tiene una consulta médica inicialmente pero se insta a volver a los 3 días si persiste la sintomatología. La segunda opción consiste en aguardar 3 días en la administración del antibiótico prescrito para ver si mejora la sintomatología y en caso contrario, administrarlo.

Los autores examinan las implicaciones económicas de las diferentes aproximaciones terapéuticas de la OMA mediante un análisis coste – efectividad de las mismas. Para ello diseñan un modelo analítico, como árbol de decisión, que evalúa el proceso desde la perspectiva de la sociedad. El horizonte temporal es de sólo 30 días; de este modo, al no sobrepasar el año de duración, no es preciso aplicar ninguna tasa de descuento.

Este estudio se ha elegido porque muestra bastante bien lo que se ha explicado someramente en el primer apartado, acerca de los costes en Farmacoeconomía. Así, dada la amplia perspectiva del análisis, se incorporan al mismo no sólo los costes al sector sanitario sino que añade también los correspondientes al paciente y la familia. Entre los primeros, los costes sanitarios directos, se hallan los de adquisición y administración de los fármacos (tanto los administrados en el tratamiento de la OMA como los necesarios para el tratamiento de las complicaciones) y los de los recursos médicos utilizados. Los costes correspondientes al paciente y su familia se asocian con la falta al trabajo de los padres, así como los transportes precisos. Dada la dificultad manifestada en temas sanitarios para cuantificar los costes intangibles, éstos no son añadidos al estudio. Tampoco se incluyen los que se relacionan con otros sectores (Tabla 3).

Costes	Concepto	Descripción
Al sector sanitario	Adquisición	Amoxicilina Amoxicilina – ác. Clavulánico Antibióticos IV para mastoiditis
Administración	Tiempo de A.T.S. para administración IV domiciliaria
Recursos médicos	Consultas pediátricas Estancias hospitalarias por mastoiditis
Al paciente y familia	Productividad	Falta al trabajo por cuidado informal
Transporte	Desplazamiento a consultas médicas u hospital
Fármacos	Abono de los fármacos precisos pero no financiados

Tabla 3

Los resultados obtenidos son la resolución de la OMA (definida por la ausencia de sintomatología específica, como fiebre y dolor de oídos) y el fallo clínico (que se corresponde con la persistencia sintomatológica durante 3 días después de permanecer en observación o de la administración de amoxicilina)

Las opciones de tratamiento analizadas en el modelo comprenden, además de las indicadas previamente que atrasan el tratamiento antibiótico, las estrategias antibióticas con amoxicilina, bien durante 5 días o bien durante 7-10 días de duración. Una vez desarrollado el modelo, los resultados muestran que la estrategia de antibiótico durante 5 días presentó el mayor coste pero no la mayor utilidad (Tabla 4).

	Prescripción retardada	Espera activa	Amoxicilina 7-10 días	Amoxicilina 5 días
Costes ($) •  Cuidado informal •  Falta al trabajo •  Consultas •  Antibióticos •  Mastoiditis •  TOTAL	12,78 95,31 22,52 1,68 0,11 132,40	14,52 98,43 31,47 1,47 0,11 146,00	15,10 94,70 33,83 11,61 0,06 155,30	15,47 97,34 34,61 9,42 0,06 156,90
Efectividad (AVAC)	0,99460	0,99472	0,99501	0,99487
Coste incremental ($)	-	13,60	9,30	1,60
Efectividad incremental (AVAC)	-	0,00012	0,00029	- 0,00014
ICER ($/AVAC)	-	Dominancia extendida	55.853	Dominancia

Tabla 4

Los autores indican que este análisis muestra que el tratamiento de la OMA estaría en un equilibrio entre la opción más efectiva (amoxicilina durante 7-10 días) y la menos costosa (prescripción retardada), puesto que la primera sólo implica una ganancia de 3,5 horas ajustadas a calidad con un coste adicional de 22,90 dólares. Esto que parece muy poca cantidad, implicaría un incremento en el coste anual en EE.UU. de 311 millones de dólares para dicho tratamiento. En base a lo expuesto, se concluye que los resultados de este estudio soportan la reciente recomendación de la American Academy of Pediatrics y de la American Academy of Family Physicians que incluye una opción de observación y retraso en la prescripción antibiótica para los niños de bajo riesgo con OMA.

El presente estudio constituye un buen ejemplo del adecuado manejo de los costes en una evaluación farmacoeconómica. Como se ha reiterado en numerosas ocasiones, los costes de un tratamiento van mucho más allá de la simple contabilización de las especialidades farmacéuticas administradas al paciente y, en muchas ocasiones, ello supone solamente una pequeña partida del coste total del tratamiento.

Ácido acetilsalicílico a bajas dosis en prevención primaria cardiovascular

La prevención cardiovascular es origen de muchos estudios, los cuales han tratado de analizar su eficacia en pacientes que han sufrido previamente un evento cardiovascular (prevención secundaria) o no (prevención primaria). Dichos estudios han evidenciado unos mejores resultados en el caso de prevención secundaria que en la primaria.

La administración de ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (75-350 mg) en prevención primaria ha mostrado que puede reducir la incidencia de infartos (la potencial reducción de eventos coronarios aumenta al aumentar el riesgo cardiovascular) pero que también puede aumentar la de ictus hemorrágicos y hemorragias gastrointestinales. Es preciso entonces, establecer un umbral en prevención primaria, a partir del cual resultase beneficioso en términos de eficacia la administración del mencionado fármaco. Las recomendaciones americanas lo sitúan en el 1% anual mientras que las europeas hablan de riesgo alto, sin cuantificarle.

Queda entonces una segunda cuestión, en de la administración de AAS en prevención primaria, que responda al umbral de eficiencia de dicha utilización profiláctica. Los autores han analizado farmacoeconómicamente este aspecto, con el objetivo de aportar argumentos en este tipo de pacientes. Para ello, diseñan un modelo de Markov, en donde se analiza la evolución a lo largo de 10 años de una cohorte de pacientes sin antecedentes cardiovasculares, los cuales pueden presentar algún tipo de evento (infarto o ictus, mortal o no), aumentando así su riesgo, o permanecer en su estado inicial sin ninguna incidencia.

Los datos para el establecimiento de las probabilidades de transición entre los diferentes estados fueron extraídos de dos metaanálisis de prevención primaria y el estudio CAPRIE, en secundaria. El análisis mantuvo la perspectiva del sistema de salud español y dado su horizonte temporal de diez años, se aplicó una tasa de descuento del 3 por ciento, tanto a costes como a resultados. El ratio final, estimado como coste por año de vida ganado (AVG) o por año de vida ajustado a calidad (AVAC), es función del riesgo cardiovascular inicial, el cual fue del 1,5 por ciento en el caso base, pero se analizó su sensibilidad ante menores tasas. También se analizó la sensibilidad ante las variables más relevantes (probabilidad de hemorragia, de ictus, etc).

Los resultados mostraron que el coste a 10 años fue inferior cuando se administraron dosis bajas de AAS a una cohorte que presentaba un riesgo inicial del 1,5 por ciento anual. El número de años de vida ganados, ajustados o no a calidad, fue ligeramente superior en el caso de utilización del fármaco (Tabla 52). Por todo ello, la estrategia terapéutica con AAS resultó dominante.

Estrategia	Coste (€ / 10 años)	Resultado (AVG / AVAC)	ICER
Sin AAS	5.768 (IC95: 5.366-6.185)	8,33 (8,32-8,34) 8,20 (8,16-8,24)
Con AAS	4.971 (4.383-5.581)	8,36 (8,33-8,39) 8,24 (8,18-8,29)	Dominante Dominante

Tabla 5

Los autores concluyen que, en pacientes con un riesgo cardiovascular del 15 por ciento a 10 años, la administración de AAS a dosis bajas representa una alternativa dominante que puede producir un ahorro en costes de 26,5 millones de euros en 10 años, como consecuencia de una reducción de eventos coronarios.

Si bien los resultados en prevención cardiovascular primaria no son muy notorios, se observa en todos los casos que dicha prevención (con cualquier tipo de estrategia) es más efectiva a medida que aumenta el riesgo cardiovascular inicial. De igual modo, la eficiencia se asocia además, de forma inversa con el coste de la estrategia utilizada. De este modo, en el presente caso, dado el bajo coste de adquisición del fármaco y utilizado en pacientes que presenten un riesgo cardiovascular elevado (acorde con las recomendaciones europeas), su uso se hallaría encuadrado en el marco de lo que actualmente se denomina value for money o valor por el dinero gastado. No sólo ahorra una cantidad de dinero al presupuesto sanitario sino que además, puede contribuir a reducir la mortalidad evitable

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Sanz A . La evaluación farmacoeconómica en la práctica hospitalaria . Madrid: Ed. Mayo, 2006

Drummond M, O'Brien B, Stoddart G, Torrance G . Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria . Madrid: Ed: Díaz de Santos, 2001.

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Lamotte M, Piñol C, Brotons C, Annemans L, Guardiola E, Evers T et al. Evaluación económica del tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis bajas en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol . 2006; 59(8): 807-15.