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ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍAÁngel Sanz Granda / (Email: asanzgranda@jazzfree.com) / URL: http://www.efaeco.8m.net |
Resultados de salud relevantes en atención farmacéutica en polimedicadosLa polifarmacia ha sido descrita como la administración de más fármacos que los que son clínicamente apropiados, de modo que lo esencial no es el número de medicamentos sino la necesidad y uso apropiado de los mismos.. Este fenómeno abarca a una gran proporción de la población: 25 por ciento en una revisión nacional en EE.UU. en 2002 que tomaba 5 ó más fármacos. A medida que avanza la edad, este fenómeno se recrudece aún más, llegando a la mitad de la subpoblación de mayores de 65 años que toma 5 ó más fármacos y del 12 por ciento que sobrepasa los diez semanales. La principal consecuencia de lo expuesto es la producción de reacciones adversas a los medicamentos, lo cual reduce la calidad de los resultados de salud que se obtienen. Es obvio pensar entonces que actuando frente a la idoneidad de la utilización de éstos mediante adecuadas intervenciones se mejorarían los resultados de salud. Esta hipótesis ha sido estudiada por los autores que han revisado la literatura disponible con el fin de evaluar la modificación de dichos resultados como consecuencia de las actuaciones farmacéuticas. Ante la imposibilidad de efectuar un metaanálisis por falta de medidas de los efectos en los estudios, se procedió a una revisión de éstos en pacientes polimedicados obteniéndose 16 publicaciones al respecto en el ámbito de la atención primaria, en donde el farmacéutico revisaba el tratamiento con el fin de identificar problemas derivados del uso de los medicamentos. Estas revisiones focalizaron su atención en el uso y la adherencia al tratamiento, el consumo de recursos sanitarios directos, la calidad de vida y el coste de la medicación. Los resultados de salud relevantes, clínicos, humanísticos y económicos fueron analizados separadamente. En cuanto a los clínicos se analizó la potencial reducción del número de fármacos así como de las dosis utilizadas, hallando a nivel general que las intervenciones efectuadas contribuyeron a disminuir ambas variables (Tabla 1), si bien algún estudio no observó variación alguna y uno halló un incremento en el uso. Tabla 1
Hay que precisar que el aspecto esencial no reside estrictamente en la reducción sino que lo más adecuado es optimizar, lo cual mejora el resultado clónico sin modificar la variable mencionada. Otra variable importante analizada fue la adherencia, la cual ayuda decisivamente a la efectividad del fármaco; sin embargo, su influencia en el consumo de fármacos es variable, por una parte puede reducirse si se produce una simplificación del régimen de tratamiento, mientras que por otra, puede incrementarse como consecuencia obvia del aumento del cumplimiento. La última variable evaluada lo constituyó el riesgo de reacciones adversas a los fármacos que se redujo en muchos casos aunque hubo estudios que no hallaron diferencias significativas. Los resultados humanísticos se centran principalmente en la mejora de la calidad de vida del paciente. Respecto de este punto, algún estudio ha reportado que los pacientes expuestos a la intervención se sienten mejor, sin embargo, no parecen detectarse diferencias respecto de la variación en la calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados económicos, habitualmente desdeñados por los farmacéuticos, pueden ser la clave, sin embargo, del valor añadido que conllevan dichas intervenciones, dado que el objetivo del agente financiador de la prestación farmacéutica es la de reducción del gasto originado. En muchas ocasiones se ha observado una reducción significativa del gasto por paciente y mes, que si bien no es obviamente muy grande a nivel individual, sí que ofrece un montante considerable a nivel poblacional. Por otra parte, algunos estudios no evidencian cambios en esta variable. Los autores concluyen que ha habido un número significativo de estudios que evalúan el efecto que las intervenciones farmacéuticas presentan sobre los resultados de salud del paciente polimedicado, observándose una tendencia hacia la mejora de los mismos. Es por tanto imprescindible trabajar en este aspecto: sólo la demostración de la evidencia adecuada sobre los tres tipos de resultados de salud, podrá favorecer el impulso de la atención farmacéutica en general, por los demás agentes implicados directa o indirectamente en el cuidado del paciente. Coste–efectividad de un programa de atención farmacéutica en mayores de 65 añosEl gasto sanitario se puede dividir en dos grandes grupos: el originado por el restablecimiento de la salud y el producido por los problemas que ello ha originado. Este último apartado, el del coste de la morbimortalidad derivada de los medicamentos constituye un montante de elevada cuantía, originado por un incremento en el número de consultas médicas, hospitalizaciones, visitas a urgencias, ingresos en residencias o prescripciones adicionales. La causa principal del aumento del coste, los errores derivados de la medicación, incluye no sólo fallos en la administración sino en el diagnóstico o prescripción, así como en el cumplimiento por el paciente. La atención farmacéutica, concebida para ofrecer una provisión responsable de la terapia farmacológica con el propósito de obtener resultados de salud adecuados, representa una solución para resolver el problema citado inicialmente. Por lo expuesto, los autores efectúan un análisis coste – efectividad desde una perspectiva social de un programa de intervención dirigido a reducir la morbimortalidad derivada de los fármacos administrados en el paciente mayor de 65 años en EE.UU. El programa citado actuaría fundamentalmente sobre la prescripción inadecuada y el cumplimiento terapéutico, estimando la repercusión sobre las hospitalizaciones, visitas a urgencias hospitalarias, consultas médicas, ingresos en residencias asistidas y mortalidad. El análisis se basa en un modelo matemático que estima el valor de las variables mencionadas, con y sin la provisión del programa de atención farmacéutica, así como el coste que representa el mismo. La carga de trabajo para el farmacéutico se cuantifica a razón de 5 horas durante el primer año de su implementación y 2,5 horas en los ejercicios sucesivos, en base a una estimación efectuada previamente de 7,5 minutos por prescripción individualizada. El análisis farmacoeconómico estima un coste neto de 16.600 millones de dólares por la puesta en marcha y mantenimiento del programa, así como unos beneficios estimados en 7,9 millones de años de vida ganados por eliminación de las causas derivadas de los fármacos, que lo producirían. De esta forma, el ratio coste – efectividad incremental (RCEI) se halla en valores muy pequeños, en comparación con muchos tipos de intervenciones sanitarias habituales, así como del nivel de eficiencia normalmente empleado (Tabla 2). Tabla 2
Un análisis de sensibilidad univariante mostró la robustez del modelo al no producir variaciones relevantes en los resultados del mismo. Dicho análisis mostró que el mayor impacto positivo se obtiene mediante la discontinuación de la medicación inapropiado y el mayor negativo deriva del incremento del cumplimiento terapéutico obtenido. Los autores concluyen que el programa de atención farmacéutica descrito es altamente coste – efectivo. La no inclusión de beneficios derivados del estrecho control del tratamiento ni del aumento de la adherencia al mismo implica la necesidad de estudios posteriores sobre la base de patologías específicas que estimen el verdadero valor de cada tipo de programa de atención farmacéutica pues, obviamente, no todos poseen la misma efectividad. Metodología de evaluación económica de la atención farmacéutica en ancianosSe completa esta serie de estudios examinados con una evaluación de las publicaciones económicas sobre atención farmacéutica en mayores de 65 años que, aunque data de 2003, permanece con plena vigencia en sus indicaciones. El tratamiento farmacológico en los mayores implica un elevado riesgo de problemas derivados de los fármacos tales como medicación inapropiada, falta de cumplimiento y reacciones adversas o interacciones; además, los cambios fisiológicos derivados de la edad incrementan dicho riesgo, hasta el punto que una gran parte de las hospitalizaciones en geriátricos son como consecuencia de los medicamentos: Por todo ello, el coste de la morbimortalidad resultante supone una gran carga socioeconómica. Un aspecto relevante de este problema lo constituye el hecho que muchos de los problemas derivados de los medicamentos son prevenibles. Una estrategia que se centre en la consecución de mejores respuestas y menores costes, como la atención farmacéutica, puede ser la base de la solución del problema comentado. Por ello, los autores revisan las evaluaciones económicas acerca de provisión de la atención farmacéutica en personas mayores para estimar la eficiencia de la misma. La revisión agrupa los estudios que conllevan una revisión del tratamiento, desarrollan un plan de cuidados, efectúan intervenciones adecuadas o monitorizan regularmente al paciente con el fin de obtener mejores resultados, como mayor idoneidad del tratamiento, menor utilización de recursos sanitarios y de costes de medicación. Un problema que halla esta revisión es la pobre metodología empleada en la mayor parte de los estudios farmacoeconómicos publicados, a pesar de haber listas de comprobación que permiten estandarizar adecuadamente las investigaciones económicas (Tabla 3). Por ello, sólo se incluyen en la revisión analizada dos evaluaciones económicas de programas de atención farmacéutica en ancianos: el PEER y el IMPROVE. Tabla 3
Las conclusiones que ofrecen los autores se agrupan en unas recomendaciones a tener en cuenta a la hora de efectuar evaluaciones farmacoeconómicas de programas de atención farmacéutica en ancianos, a saber: hay que evitar utilizar a los pacientes como fuente de información de uso de recursos; hay que ser consciente que el anciano representa una población heterogénea, con grandes diferencias en funcionalidad y morbilidad, por lo que se hace imprescindible una rigurosa técnica de aleatorización; es imperativo utilizar costes económicos en vez de tarifas, cargos o tasas oficiales; hay que desarrollar un marco común para la utilización de recursos que facilite las comparaciones; se utilizarán medidas de la calidad de vida relacionada con la salud que puedan ser incorporadas al análisis económico, no siendo deseable el habitual SF-36 y sí el escasamente aplicado EQ-5D; hay que desarrollar un instrumento para promover una recogida de datos estandarizada.
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