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Salud Pública – Campañas

VIH/SIDA. Arsenal terapéutico y la Farmacia

Introducción


Las primeras descripciones de la enfermedad que posteriormente se conocería con el nombre de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), se realizaron a principios de los años 80. Con el término SIDA, se denominan el conjunto de síntomas clínicos producidos como consecuencia de la infección por el virus VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).

La infección causada por uno los retrovirus VIH-1 y VIH-2, origina una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde estado de portador asintomático hasta procesos debilitantes y fatales, relacionados con serios defectos de la inmunidad. En 1986, la OMS definió el SIDA como aquella entidad caracterizada por enfermedades oportunistas indicativas de inmunodeficiencia celular, en ausencia de otras causas conocidas de inmunodeficiencia. Las infecciones oportunistas siguen representando la causa principal de muerte en casi todos los pacientes con SIDA, sin embargo, la introducción de tratamientos antirretrovirales combinados, ha prolongado considerablemente la supervivencia de estos pacientes.

Definición


El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, concretamente un lentivirus, y a su vez, se diferencia en VIH 1 y 2. El VIH-1 es responsable de la mayoría de los casos de SIDA en los países occidentales. El VIH-2, posee una homología secuencial de nucleótidos del 40% respecto al VIH-1 y presenta una virulencia inferior, con mayor período de latencia y menor proporción de desarrollo a SIDA. Es el principal agente causal del SIDA en África Occidental.

Todos los retrovirus se caracterizan por codificar la enzima transcriptasa inversa, que permite que la información genética transportada en su RNA, se transcriba a DNA, integrándose en el genoma celular del huésped y permitiendo su replicación.

El VIH posee estructura esférica y está formado por una cubierta externa, que es una bicapa lipídica en la que están integradas las glucoproteínas de superficie (gp120 y gp41). En su interior presenta un núcleo o cápside rodeado de una envoltura, en el que se encuentra RNA al que se une la transcriptasa inversa y otras proteínas del núcleo.

El ciclo replicativo de VIH consta de varias fases:

  1. Entrada del virus en la célula. Se inicia con la adhesión del virus a la célula huésped, en este caso la subpoblación linfocitaria T CD4+, para lo cuál se produce la interacción de la proteína gp120 viral con el propio antígeno CD4 presente en la superficie celular.
  2. Transcripción inversa e integración del genoma viral. Una vez entra en la célula, el VIH pierde la cubierta, y la transcriptasa inversa, utilizando el RNA vírico de molde, sintetiza una cadena de DNA que se integra en el DNA cromosómico de la célula del sujeto infectado, con el cuál se replicará conjuntamente.
  3. Construcción del virión y salida de la célula. Una vez se han formado los distintos componentes virales, estos se ensamblan y constituyen las partículas víricas maduras, que están listas para liberarse e infectar a nuevas células.

El proceso infeccioso del VIH comienza por una replicación extraordinariamente rápida del virus en el tejido linfoide, que se contrarresta por la aceleración de las tasas de producción y destrucción de las células de defensa inmunitaria. Más de un 30% de las partículas virales presentes en el plasma de los pacientes se renuevan diariamente, lo que implica una vida media viral de menos de dos días, mientras que el ritmo diario de sustitución de los linfocitos CD4+ plasmáticos es de un millón, lo que supone entre 10 y 100 veces más de lo normal.

La infección por el VIH provoca la pérdida de linfocitos T CD4+ que se produce en varias fases. Generalmente, en los primeros meses de infección, disminuye con rapidez, lo que se continúa con un período largo de descenso más lento, que puede dar paso a otra caída más rápida. Las manifestaciones clínicas del SIDA solo aparecen cuando el sistema inmunitario pierde la batalla frente a la infección.

Como consecuencia de la caída continua del recuento de linfocitos T, el paciente posee una mayor predisposición a las infecciones y a las neoplasias. Cuando la cifra es inferior a 200 células/ml, el paciente se encuentra en un grave cuadro de inmunosupresión, pudiendo adquirir cualquier tipo de infección oportunista de la que no se podrá proteger. Muchos individuos no se dan cuenta de que están infectados por el VIH hasta que se les diagnostica una infección oportunista grave o una neoplasia, sin haber experimentado síntomas crónicos previos.

Transmisión


La transmisión del VIH se realiza mediante fluídos corporales que contengan células infectadas o plasma; sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, saliva (el virus ha sido aislado en la saliva, pero no se conocen casos de transmisión por esta vía) o exudados de heridas. Así, se diferencian tres mecanismos fundamentales de transmisión del VIH: sexual (homosexual, bisexual o heterosexual), parenteral, que incluiría la transfusión de productos sanguíneos (transfusiones) infectados o la inyección con agujas o jeringas contaminadas (usuarios de drogas por vía parenteral y pinchazos accidentales en personal sanitario) y perinatal (transmisión materno-fetal).

Epidemiología


A finales de 2003 el número de personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) alcanzaba los 40 millones de personas en todo el mundo, muchos de los cuales presentaban sintomatología de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Menos de un 8% de los 6 millones de pacientes que necesitaban de tratamiento por estar en un estadio avanzado, lo recibieron.

Los fallecimientos causados de manera directa por sida en España se mantienen en torno a los 1.800 desde 1998, después de que los tratamientos antirretovirales provocaran su descenso desde más de 3.000 muertes por año en 1996. Según los datos del Registro Nacional de Sida, el número de nuevas infecciones en 2002 fue de 2.329, frente a 2.409 en 2001 y 2.782 en 2000. La cifra total de casos notificados desde el inicio de la epidemia hasta junio de 2003 era de 66.334.

Se estima que en España viven unos 130.000 pacientes infectados por el VIH, con una prevalencia (tasa por 1.000 habitantes) del 3,2. En cuanto al origen o mecanismo de transmisión, los usuarios de drogas por vía parenteral representan aproximadamente el 50% de los casos, mientras que la transmisión heterosexual supone un 30% y los hombres con prácticas homosexuales son el 20%. Los hombres suponen el 75% de los casos y las mujeres el restante 25%. Los niños menores de 13 años representan menos del 1% del total de pacientes infectados por VIH. Las comunidades españolas con los índices de prevalencia más altos son Madrid, País Vasco y Baleares. La de mayor porcentaje de hombres con SIDA es Andalucía (84,20%), mientras que la zona con mayor porcentaje de mujeres con SIDA es Navarra (27,35%). Canarias es la región en la que predomina en hombres la vía de transmisión homosexual/bisexual. En mujeres, predomina la vía de transmisión a través del consumo de drogas por vía parenteral.

Parámetros de evaluación


Entre los principales parámetros de evaluación de la progresión de la enfermedad están el recuento de linfocitos CD4+ y la medida de la carga viral (número de cadenas de ARN viral detectadas por ml de plasma). El primero mide el estado de las defensas, mientras que el segundo ilustra sobre la agresividad del invasor; por ello, un recuento bajo de linfocitos CD4+ es propio de una fase avanzada de la enfermedad, en tanto que una carga viral alta es pronóstico de evolución rápida.

La facilidad de mutación del VIH explica la escasa eficacia de la monoterapia antirretroviral, dado que su rapidez de replicación garantiza la aparición y diseminación de cepas resistentes a varios fármacos. Por ello, las innovaciones farmacológicas han ido en la línea de la combinación de varios fármacos (los "cócteles" antirretrovirales formados por hasta siete fármacos), en el desarrollo de mecanismos de acción diferentes y en la reducción de la inducción de resistencia viral.

Todo lo anterior ha llevado a un criterio terapéutico de atacar pronto y con intensidad a la infección por el VIH-1, usando politerapia para maximizar la eficacia y minimizar el riesgo de aparición de resistencias. Las limitaciones principales para usar la potencia terapéutica máxima son fundamentalmente económicas y, especialmente, toxicológicas. Esto obliga a individualizar la terapia en función de la carga viral, el recuento de linfocitos CD4+ y los antecedentes de resistencias y de reacciones adversas al tratamiento previo.

En cualquier caso, el objetivo esencial de la terapia antirretroviral es maximizar la supresión de la replicación del VIH , con el fin de limitar el desarrollo de resistencia viral y de restaurar la función inmunológica. En este sentido, y teniendo en cuenta que la evolución del VIH hacia la resistencia puede ocurrir con niveles plasmáticos de 50 a 500 copias/ml de ARN del VIH, el estándar terapéutico para una mejor supresión de la replicación viral ha evolucionado hacia un nivel que asegure unos niveles plasmáticos inferiores a 50 copias/ml.

Arsenal terapéutico


El primer grupo disponible de fármacos activos contra VIH fueron los inhibidores de la transcriptasa inversa . Los primeros eran análogos de los nucleótidos naturales ( INTI , inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa), con capacidad de impedir la síntesis de DNA viral a partir de la cadena de ARN infectante. Actúan como finalizadores de cadena: la transcriptasa inversa los incorpora como eslabones en la cadena de ADN en formación, pero es incapaz de unir a ellos el eslabón siguiente. Obstaculizan así la incorporación del ADN viral a la dotación genética de la célula infectada. La zidovudina fue el primer medicamento antirretroviral, es el más experimentado y se considera todavía la base del tratamiento.

Como consideración muy general, hay dos perfiles distintos de efectos adversos dentro del grupo: la zidovudina y (con menor intensidad) la lamivudina tienen toxicidad hematológica (anemia y neutropenia) y gastrointestinal (náuseas). Didanosina , zalcitabina y estavudina presentan, en grados diferentes, riesgo de neuropatía periférica y pancreatitis. Por su parte, abacavir produce reacciones de hipersensibilidad en un 3% de los pacientes.

El tenofovir fue el primero de una subclase de los INTI, los derivados nucleotídicos (a diferencia de los nucleosídicos), que presenta la peculiaridad de acortar el proceso bioquímico intracelular de fosforilación (un paso imprescindible para la activación farmacológica de estos medicamentos), además de facilitar su paso a través de las membranas celulares.

La emtricitabina es un análogo de la citosina y estrechamente relacionado con zalcitabina y lamivudina, con actividad frente a los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y 2), así como sobre virus de la hepatitis B (VHB). Solo requiere una única administración diaria.

Mecanísticamente, la emtricitabina requiere un proceso previo de fosforilación, dando lugar al correspondiente 5'-trifosfato, el cual es el auténtico responsable de la inhibición competitiva de la transcriptasa inversa, que se traduce en una interrupción de la formación de la cadena de ADN a partir del ARN viral.

Al margen de los efectos adversos citados, los INTI han venido mostrando algunos otros problemas toxicológicos importantes, que han limitado notablemente su utilidad, tanto por la dosis o el tiempo durante el cual pueden ser utilizados. Problemas tales como lipodistrofia, acidosis láctica, esteatosis hepática o neuropatía periférica, parecen estar relacionados con la propiedad de este tipo de fármacos para provocar una progresiva destrucción mitocondrial, como consecuencia de su afinidad hacia el ADN de las mitocondrias. Afortunadamente, los INTI más modernos, como el tenofovir, carecen prácticamente de afinidad hacia el ADN mitocondrial.

El criterio de tratar de evitar la asociación de fármacos del mismo perfil tóxico no rige para la lamivudina, que tiene una toxicidad comparativamente baja (es en cambio muy susceptible a la resistencia viral, pero la resistencia no es cruzada con la zidovudina). La asociación zidovudina/lamivudina es más potente que la zidovudina sola sin la indicencia de efectos indeseables empeore demasiado.

Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa ( INNTI ) tienen la peculiaridad de su estructura química, muy alejada de los nucleósidos antirretrovirales. Los dos fármacos actualmente disponibles son la nevirapina y el efavirenz . No parecen presentar resistencia cruzada con los derivados nucleosídicos (zidovudina, especialmente), aunque la resistencia frente a la propia nevirapina aparece de forma relativamente rápida, salvo que se utilice asociado con otros antirretrovirales (dos es el número mínimo recomendado).

Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa se unen al enzima en una zona relacionada pero diferente de la utilizada por los derivados nucleosídicos. Este es el motivo por el que los derivados no nucleosídicos son capaces de evitar la aparición de resistencia asociada a la mutación de la zona de fijación de los inhibidores nucleosídicos.

Los inhibidores de la proteasa ( IP ) interfieren una etapa vital en el ensamblaje de nuevos viriones y la diseminación del virus. Una particularidad de la dotación genética del VIH es codificar muchas de sus proteínas vitales como precursores que tienen que ser recortados tras la síntesis para obtener las cadenas proteicas útiles. El corte de las cadenas poliproteicas precursoras (Gag y Gag-Pol) de numerosas proteínas y enzimas esenciales para el VIH-1, como la propia proteasa, la transcriptasa inversa (que permite convertir la información genética contenida en el ARN viral en ADN) y varias proteínas estructurales fundamentales.

Los inhibidores de la proteasa imitan la estructura química de los puntos de la cadena peptídica donde el enzima produce los cortes, bloqueando así la acción. La potencia antiviral es superior a la de los inhibidores de la transcriptasa inversa, pero son también muy susceptibles a las resistencias.

De los comercializados en España, el indinavir sigue siendo la referencia términos de relación eficacia/riesgo. El ritonavir es igual de potente pero tiene una incidencia superior de efectos adversos y el saquinavir (que fue el primer fármaco del grupo) es menos eficaz in vivo debido a la baja biodisponibilidad. La eficacia clínica de nelfinavir parece ser similar al indinavir y superior a saquinavir, en tanto que es mejor tolerado que ritonavir. También la incidencia de interacciones es menor que con ritonavir y saquinavir. Una de sus aparentes ventajas es que no parece existir resistencia cruzada con otros inhibidores de la proteasa o, en el caso de haberla, no parece que sea completa.

El amprenavir parece ser menos eficaz que el indinavir en pacientes tratados anteriormente con antirretrovirales (pero no con inhibidores de la proteasa). No obstante, las cepas virales resistentes a amprenavir aisladas en clínica no parecen mostrar en general por el momento resistencia cruzada con otros inhibidores de la proteasa, aunque se aprecia una cierta tendencia en el caso del ritonavir.

El lopinavir es el último inhibidor de la proteasa del VIH comercializado en España, que presenta la pecualiridad de haber sido formulado conjuntamente con otro medicamento del mismo grupo, el ritonavir. Esta asociación no responde a un planteamiento de tipo farmacodinámico sino farmacocinético. Es decir, no se ha buscado una combinación de diferentes mecanismos de acción o de perfiles de resistencia viral, sino algo mucho más simple aunque no por ello menos eficaz: la obtención de niveles séricos de lopinavir muy superiores a los que se obtendrían si este fármaco fuese administrado en solitario. Atazanavir es el último antirretroviral inhibidor de la proteasa del VIH-1introducido en España.

Inhibidores de la fusión


La clase más moderna de agentes antirretrovirales es la de los inhibidores de la fusión, de los que enfuvirtida ha sido el primer agente en recibir la autorización de comercialización. Actúan bloqueando la penetración del VIH-1 en los linfocitos T CD4+, al inhibir el proceso por el que la cubierta viral se funde con la membrana de los linfocitos, impidiendo la penetración viral en las células diana para el VIH en el sistema inmunológico humano.

El complejo glucoproteico gp120/gp41, expresado en la cubierta viral es determinante para que el VIH-1 penetre en la célula diana (linfocitos T con receptores CD4 en su membrana), precedido por la unión del virus con la célula, a través del encaje con el receptor CD4.

Esta interacción provoca un importante cambio conformacional de los elementos expuestos de la gp120 a los receptores de quimiocinas CCR5 o CXCR4 acoplados a proteína G, caracterizado por la presencia de siete dominios de transmembrana y presentes sobre la membrana de los linfocitos CD4+. Este contacto provoca la supresión del efecto constrictivo de la gp120 sobre la gp41, lo que conduce a la inserción del péptido de fusión en la membrana linfocitaria y facilitando la fusión de la membrana linfocitaria con la cubierta viral.

El mecanismo de acción específico de la enfuvirtida transcurre a través de la asociación del fármaco con un heptámero de repetición (HR1), situado en la superficie viral dentro de la subunidad gp41 del VIH. Esta asociación impide el cambio conformacional requerido en la gp41 para fusionarse con la membrana de los linfocitos T CD4+.

El tratamiento de la infección primaria, es decir, la referida al período de 4 a 7 semanas de rápida replicación viral que se produce inmediatamente tras la exposición al VIH-1, resulta esencial. La cuestión de si puede abortarse la evolución posterior del proceso mediante un tratamiento antirretroviral enérgico en este período no ha podido someterse aún a ensayo clínico, pero se recomienda que los pacientes en esta situación sean sometidos durante seis meses al régimen de al menos dos inhibidores nucleosídicos de transcriptasa y un inhibidor de proteasa. También se obtienen buenos resultados con una asociación de tres inhibidores de retrotranscriptasa, dos nucleosídicos y uno no nucleosídico. Se están ensayando con buenos resultados combinaciones de hasta siete antitirretrovirales con estructuras y mecanismos diferentes. A pesar del arsenal disponible, al menos un 60% de los pacientes infectados por el VIH se vuelven parcial o totalmente refractarios al primera tratamiento antirretroviral con cierta rapidez. Lo peor es que la segunda línea de tratamiento antirretroviral suele producir aun peores resultados. Esto muestra la necesidad de desarrollar nuevos fármacos y estrategias terapéuticas capaces de hacer frente a este problema.

El caso más común de exposición profesional al VIH es la punción accidental con agujas u otro material contaminado. Las estadísticas dan un riesgo promedio de infección del 0,3%, pero depende mucho de la carga infectante, que a su vez depende de la cantidad de material inoculado y del contenido en ARN viral de dicho material.

El tratamiento con zidovudina reduce alrededor de un 80% el riesgo de infección, pero las recomendaciones actuales consisten en un régimen de cuatro semanas con dos inhibidores de la transcriptasa (a ser posible, distintos del que toma el paciente origen de contaminación), añadiendo un inhibidor de proteasa en caso de carga infectante elevada. Los centros donde se manipule material biológico de enfermos de SIDA deberían tener un protocolo de actuación de urgencia para estos casos.

La mayor parte de los cuadros pediátricos derivan de la transmisión vertical materno-infantil . El índice de infección neonatal está entre el 14% y el 35% según los estudios, y se puede reducir significativamente (pero no eliminar del todo) con una terapia con zidovudina durante el embarazo (100 mg 5 veces al día, oral, desde la semana 14), en el parto (infusión IV) y al recién nacido (2 mg/kg 4 veces al día durante 6 semanas, comenzando antes de las 8-12 horas del nacimiento).

Este régimen es bastante satisfactorio en madres con recuentos de CD4>200 y sin exposición previa a la zidovudina, pero no hay que contar que lo sea tanto en otras condiciones. Sin embargo el desconocimiento del potencial teratógeno de la mayoría de los antirretrovirales hace que los expertos sean muy cautos en cambiar de régimen. Por consiguiente la zidovudina sigue siendo de momento la base de la prevención. Una alternativa sugerida por el Comité Asesor sobre el SIDA, para mujeres bajo tratamiento prolongado con zidovudina y carga viral elevada en el tercer trimestre del embarazo, es instaurar un régimen más potente durante las 2-3 semanas previas al parto, en el contexto de protocolos de investigación.

Nuevas tendencias terapéuticas


La posibilidad de elegir entre diferentes fármacos para luchar contra el VIH ha producido una notable mejora de la eficacia terapéutica. La respuesta, no obstante, es diferente según con qué fármacos se comience el tratamiento. Cuando se introdujeron las diferentes familias de fármacos capaces de actuar contra el VIH se demostró que la asociación de tres medicamentos era muy superior a la terapia con uno solo o con dos.

En un reciente trabajo los investigadores plantean la posibilidad de iniciar la terapia con cuatro medicamentos en vez de con tres. Aunque las ventajas teóricas son evidentes existen otros inconvenientes como la incomodidad de tomar más fármacos, el mayor riesgo de una menor tolerabilidad o el encarecimiento del tratamiento. El estudio incluyó a casi 1.000 participantes comparó pacientes tratados con cuatro fármacos (didanosina y estavudina o lamivudina y zidovudina más nelfinavir y efavirenz) con otros que reciben sólo tres (didanosina y estavudina o lamivudina y zidovudina más nelfinavir o efavirenz). Se demostró que la adición de un nuevo antirretroviral no mejoró el control de los enfermos, ni se acortó el tiempo en el que responden a la medicación, ni provoca que la evolución vaya a ser mejor.

En esta misma línea, se han realizado 2 ensayos multicéntricos, aleatorizados, parcialmente doble ciegos y controlados en los que se ha considerado un total de 980 pacientes con terapia antirretroviral previa durante menos de 7 días y sin enfermedad aguda grave o anomalías de laboratorio clínicamente significativas durante las 2 semanas precedentes fueron aleatorizados a recibir uno de 4 diferentes regímenes de tres fármacos o dos diferentes regímenes de 4 fármacos. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre el régimen único de cuatro fármacos y dos regimenes consecutivos de tres fármacos. Aunque los regímenes de 4 fármacos fueron eficaces y no aumentaron el riesgo de efectos tóxicos o de resistencias, el régimen más simple de tres fármacos consistente en zidovudina, lamivudina y efavirenz constituyó la opción optima para el inicio de la terapia. Este régimen inicial fue eficaz a la hora de alcanzar y mantener la supresión viral a lo largo del estudio y permitió a la mayoría de los pacientes que empezaron la terapia con este régimen reservar la terapia con un inhibidor de la proteasa para el futuro.

De igual manera, durante los últimos años, se ha incrementado el uso de la terapia basada en inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI) como terapia antirretroviral de primera elección, debido al menor número de pastillas necesitado y a la toxicidad asociada con regimenes basados en inhibidores de la proteasa. Los INNTI más usados son la nevirapina y el efavirenz. Un reciente ensayo clínico, multicéntrico, abierto y aleatorio ha comparado estos dos INNTI mediante la asignación de pacientes con SIDA a cuatro regimenes de tratamiento: nevirapina una vez al día, nevirapina dos veces al día, efavirenz o nevirapina y efavirenz más estavudina y lamivudina durante 48 semanas. Los resultados mostraron que la terapia antirretroviral con nevirapina o efavirenz resultó ser parecida con respecto a la eficacia lo que da a entender que cualquier INNTI es válido para terapia de primera elección. Sin embargo, si se observaron diferencias con respecto a los perfiles de seguridad, registrándose que la combinación de nevirapina y efavirenz no mejoró la eficacia clínica pero sí causó mayor cantidad de efectos adversos.

Recientemente, la Food & Drugs Administration (Agencia estatal que regula el registro y uso de medicamentos en Estados Unidos) ha publicado una nueva serie de recomendaciones, que incluyen algunos cambios con respecto al pasado inmediato. El primer cambio destacable para el tratamiento del VIH en los adultos y los adolescentes , concierne al momento del inicio del tratamiento en las personas no tratadas anteriormente (“naive”) con los antirretrovirales y que no presentan síntomas de enfermedad. En esta población, se recomienda diferir o sólo considerar el comienzo de la terapia cuando el número de linfocitos T CD4+ esté por encima de 350 células/mm3 y el nivel de carga viral sea de más de 100.000 copias/ml, y no de 55.000 o más como hasta ahora.

Esta nueva recomendación se basa en resultados recientes que muestran que los niveles de ARN del VIH por encima de 100.000 copias/ml son un mejor indicador de progresión de la enfermedad. El texto apunta a que el riesgo de progresión de la enfermedad con estos niveles de linfocitos T CD4+ y esta carga viral continúa siendo relativamente pequeño, y la mayoría de los expertos prefiere retrasar el inicio del tratamiento y efectuar exámenes clínicos y de laboratorio trimestrales.

Por lo que hace a los fármacos utilizados en primera línea, estavudina (d4T) ha pasado de la categoría “de preferencia” a “alternativa” debido al número creciente de informes sobre toxicidades asociadas a este análogo de nucleósido (INTI).

La recomendación sobre el uso del análogo de nucleótido tenofovir más lamivudina (o emtricitabina) como columna vertebral de dos INTI para los regímenes basados en no análogos de nucleósido (INNTI), se extiende ahora a los basados en inhibidores de la proteasa (IP). Por otra parte, el INTI emtricitabina se puede incluir dentro de una columna vertebral de dos INTI “de preferencia” o “alternativa”.

En la sección sobre poblaciones específicas, se han añadido observaciones sobre consideraciones especiales para el tratamiento antirretroviral en los adolescentes con VIH, los consumidores de drogas por vía parenteral, las personas coinfectadas por VIH Y virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC), y las personas con VIH y tuberculosis. Asimismo se agregaron observaciones sobre discontinuaciones e interrupciones del tratamiento antirretroviral.

Recientemente, investigadores del Instituto Nacional de Cáncer de EEUU han descubierto nueva información sobre la forma en que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría evitar su erradicación del cuerpo. Los científicos identificaron varias dianas genéticas posibles y dos fármacos para hacer salir a los reservorios de HIV de larga duración a los que los tratamientos habituales no afectan. También establecieron una conexión entre el VIH y varios otros genes no previamente asociados con el virus y que parecen ser nuevas dianas posibles para el bloqueo de la replicación del VIH.

Los antirretrovirales actuales que actúan a nivel de la replicación vírica, no pueden erradicar completamente el virus del organismo ya que el VHI se introduce en algunas células en un estado no replicativo llamado infección latente. Las dianas genéticas descubiertas podrían utilizarse para activar al VHI dentro de esas células, induciendo su replicación y haciéndole así más vulnerable al tratamiento.

Los investigadores exploraron la expresión genética en las células infectadas latentes y observaron que presentan un patrón diferente de expresión genética al de las células normales. Por ejemplo, los genes cuyos productos parecen crear un medio favorable para la replicación vírica tenían un menor nivel de expresión en las células infectadas de forma latente.

Estas diferencias en la expresión génica apuntan a posibles dianas terapéuticas: al provocar que estos genes se expresen a un mayor nivel se podría inducir la replicación del VIH, favoreciendo la actuación de las terapias convencionales. Los investigadores lograron esto con un compuesto llamado resveratrol que activa el gen Egr1 , cuyo producto causa un enlentecimiento del crecimiento celular, creando así condiciones favorables para la replicación del VIH.

El equipo también examinó la expresión génica entre células infectadas de forma latente y células con infección activa, generando incluso más objetivos terapéuticos. Se indujo la replicación de VIH en células con infección latente y se monitorizó su expresión génica a lo largo del tiempo. De 9127 genes estudiados, 1740 mostraron diferencias estadísticamente significativas, entre los que se encontraron algunos asociados a algunos tipos de canceres, lo que sugiere que el VIH requiere algunas de las mismas funciones que están implicadas en el proceso de malignificación celular. Muchos de estos genes son ya objeto de estudio para el desarrollo de fármacos frente al cáncer y otras alteraciones.

Otra línea de investigación es el estudio del papel del estado nutricional de los pacientes en la evolución del sida, ya que es un hecho conocido el que los micronutrientes juegan un papel importante en el mantenimiento del sistema inmune y en la neutralización de los productos intermedios que se originan tras la activación de macrófagos y neutrófilos en respuesta a microorganismos.

En este sentido se ha estudiado la evolución clínica de las mujeres embarazadas infectadas por el VIH , con el objetivo de analizar el efecto de la administración de suplementos vitamínicos (vitamina A, multivitaminas: B, C y E, o ambos) en la progresión de la enfermedad por el VIH, usando modelos de supervivencia.

Los resultados mostraron que el 24,7% de las mujeres que recibieron multivitaminas, progresaron al estadio 4 de la enfermedad (según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud) o murieron, mientras que esto mismo sucedió en el 31,1% de las mujeres en el grupo placebo. Asimismo, la utilización de este tratamiento se relacionó con reducciones del riesgo relativo de progresión al estadio 3 o superior. Las multivitaminas también dieron lugar a recuentos de CD4+ y CD8+ significativamente mayores y a cargas virales significativamente inferiores. Por su parte, los efectos de la vitamina A sola fueron notablemente menores y en su mayoría no diferían significativamente de los efectos de placebo.

EL PAPEL DEL FARMACÉUTICO


El farmacéutico es uno de los profesionales sanitarios que, debido a su formación científico-técnica, está perfectamente capacitado para participar en el equipo multidisciplinar encargado de la prevención, control y tratamiento del SIDA.

En concreto, el farmacéutico desarrolla su actividad de colaboración con especial énfasis en los siguientes campos:

  • Información sobre la enfermedad profundizando especialmente en los métodos de prevención que se consideran fundamentales para el manejo de esta enfermedad. En concreto, tiene un importante papel en la sensibilización especial a los grupos de riesgo en los que la prevención tiene un papel primordial.
  • Dado que los pacientes con SIDA toman gran número de fármacos y suelen presentar mayor intolerancia a los mismos, el farmacéutico puede informar de manera precisa sobre el uso racional de los mismos, contribuyendo así a disminuir la incidencia de problemas relacionados con el uso de los medicamentos (efectos adversos e interacciones, especialmente).
  • Asimismo, y mediante la realización de la Atención Farmacéutica, el farmacéutico puede realizar un seguimiento farmacoterapéutico del paciente y evaluar la influencia del tratamiento (tanto farmacológico como no farmacológico) en el estilo de vida del paciente, pudiendo colaborar con el médico a este respecto.
  • Facilitar la derivación de pacientes hacia el médico.
  • Colaboración en campañas sanitarias entre la población. Las 20.348 oficinas de farmacia, son establecimientos sanitarios, homogéneamente distribuidas, próximas al ciudadano y con personal sanitario que goza de una alta estima y credibilidad.

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(Last Modified Date:31/01/2017 16:42)

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