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Salud Pública – Campañas

Campaña de prevención de errores de medicación ocasionados por similitud en los nombres de los medicamentos

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Ejemplos de errores de medicación por similitud en los nombres de los medicamentos

Ejemplo 1

La similitud de los nombres de los medicamentos Dianben© (metformina) y Diován© (valsartán), sobre todo en cuanto a la pronunciación, puede dar lugar a confusión entre ambos. Este problema se puede presentar más frecuentemente en pacientes diabéticos, ya que por su patología pueden estar en tratamiento con cualquiera de los dos fármacos. A veces el propio paciente no ha sido capaz de precisar verbalmente cual de los dos nombres se corresponde con el del medicamento que toma.

Ver ficha de notificación con ejemplo Nº 1

Ejemplo 2

Debido a la escritura de la receta y a la similitud de los nombres, en una oficina de farmacia, una receta de Ketek© (telitromicina) fue interpretada como Catex© (ciprofloxacino). Como no se disponía del medicamento, se encargó al almacén de distribución y se le pidió al paciente que volviera al cabo de un tiempo. Esto permitió que la receta volviera a ser revisada por otro farmacéutico antes de la dispensación, quien se dio cuenta que la frecuencia de administración no era la habitual de ciprofloxacino y advirtió el error

Ver ficha de notificación con ejemplo Nº 2

Ejemplo 3

Se ha notificado un error de medicación al dispensarse por error en una farmacia un envase de Alapryl©(halazepam) en lugar de Amaryl©(glimepirida). La paciente no se dio cuenta del error y tomó el medicamento equivocado durante varios días, lo que le produjo una descompensación de su diabetes que su médico, ajeno a la confusión producida, no era capaz de controlar. El error fue detectado posteriormente por el médico de cabecera al entrevistar al paciente y comentarle éste que las "pastillas" que tomaba habían cambiado últimamente de aspecto.

Ver ficha de notificación con ejemplo Nº 3

Ejemplo 4

Cuando ingresó un paciente que tenía como tratamiento Diotul© (dosmalfato), el médico que lo atendió le prescribió por error el diurético Dilutol©(torasemida), debido a la similitud de ambos nombres. Afortunadamente el error se interceptó en el Servicio de Farmacia.

Ver ficha de notificación con ejemplo Nº 4

(Última modificación:20/07/2018 10:59)

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